指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

有关子宫恶性肿瘤淋巴结切除相关问题

--前哨淋巴结
作者:王建六 来源:中国妇产科在线
2015-9-29 阅读

王建六 教授

 

【专家简介】:王建六 男,蒙族,医学博士,妇产科教授,博士生导师,北京大学妇产科学系主任,北京大学人民医院妇产科主任、教研室主任。 20余年来,一直从事妇产科医、教、研工作。兼任中华医学会妇科肿瘤分会常委 中华医学会妇产科学分会委员兼秘书 全国女性盆底疾病学组副组长卫生部妇科内镜培训项目专家组副组长 中国医师协会妇产科分会委员 中国抗癌协会妇瘤专业委员会常委 北京市医学会妇产科专委会常委、秘书长 北京市医师协会妇产科分会会长 北京医学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员 卫生部人才中心全国卫生人才评价专家 国家外国专家局重点引智项目评审专家 《中国妇产科临床杂志》副主编 《中华妇产科杂志》 《中国实用妇科与产科杂志》 《实用妇产科杂志》《现代妇产科进展》等杂志编委。

 

  1894年Halsted描述根治性乳房切除术时,强调凡是可疑的组织应该在手术中一并切除,包括乳腺腺体组织、胸大肌、区域淋巴结系统,肿瘤复发率明显下降,但对病人造成的创伤很大。1971年开始著名的NSABP研究之后,乳腺癌的治疗发生了转变,乳腺科手术医生很少进行根治性乳癌切除术,从乳腺癌根治转为单纯乳腺切除,继而又转为乳房肿瘤切除。


  妇科肿瘤手术也遵循哈氏原则,但妇科领域与乳腺癌相比,非常缺乏I级和II级证据,至今尚缺乏随机对照试验来支持损伤更小的手术,提高生活质量,保证肿瘤治疗的原则。


 

  常见妇科肿瘤诊治指南(第四版)2014及美国NCCN指南(2015)均指出,早期宫颈癌(除外IA1期,LVSI+)均需行盆腔淋巴结切除术;子宫内膜癌(伴有高危因素者)均需行盆腔及腹主动脉淋巴结切除。文献报道,19329例内膜癌患者研究显示, 低危因素的子宫内膜癌淋巴结转移率近1.4%,高危因素者淋巴结转移率6.4%,也就是说有90%以上的淋巴结并没有癌转移而被切除。MeTa分析了1851例内膜癌患者,接受或未接受淋巴结切除总的生存率无显著差异。


  对于宫颈癌,盆腔淋巴结是宫颈癌重要转移部位并直接影响愈后。I期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移率为0-16%,II期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移率24.5-31%,也就是说70%以上的淋巴结没有癌转移而被切除。


  盆腔淋巴结切除存在的问题包括患者经历手术过程中的风险,承担系统淋巴结清扫术可能引起的并发症(血管和神经损伤、淋巴囊肿、盆腔感染等)。切除了未发生转移的正常淋巴结,影响局部和全身免疫功能等,这些都是淋巴结切除可能出现的问题。那么对于有淋巴结切除适应症的患者能否不系统切除淋巴结呢?这就提出了前哨淋巴结的概念。


  前哨淋巴结是肿瘤引流区域第一站淋巴结,也是区域淋巴结中最容易癌转移的淋巴结。宫旁淋巴结为宫颈淋巴引流先到达的淋巴结,但多项研究显示,前哨淋巴结主要分布在髂内、髂外及闭孔区,宫旁占很小比率。前哨淋巴结活检能检出小于2mm的转移病灶。如果前哨淋巴结没有癌转移,那么其他部位的淋巴结癌转移的几率非常小。这样,在手术当中可以切除数枚前哨淋巴结,前哨淋巴结没有癌转移,其他部位的淋巴结就可以保留下来,既缩短了手术时间,减少了创伤,也保存了正常的淋巴结。

 

前哨淋巴结定位方法:


  宫颈癌定位技术  放射性示踪剂,探测前哨淋巴结常用以鍀(99mTc)为代表的放射性标记胶体,理想的示踪剂应能快速且可预测地从宫颈送到前哨淋巴结(SN),并持续滞留在淋巴结的第一站。方案:“长”方案,是术前20-24小时注射放射性胶体;“短”方案,是术前2-4小时注射放射性胶体,注射20-30分钟后进行淋巴闪烁造影术;“超短”方案是患者在手术室全身麻醉后注射放射性胶体,15-20分钟后用手持伽马探测器寻找前哨淋巴结。注射方法:1、粘膜下(注射0.1-1.0ml);2、瘤周(10-15mm深,从针头最深处到皮下)缓慢注射1-2ml到宫颈间质;3、应使用直径小针头,将胶体直接注射到宫颈内,在四个象限中最接近宫颈-肿瘤交界处的正常组织中进针,也可于3/9点位置注射;4、如患者曾接受宫颈锥切术,应在锥体愈合面或愈合边缘注射。

 

子宫内膜癌前哨淋巴结定位 :  

 

  可注射于宫颈、宫腔和宫底浆膜层;但反复实践证明宫颈注射和深注射可使染料极好的穿透到子宫血管和主要淋巴干,多数可浓缩至宫旁组织。注射方法:1、宫腔镜进行黏膜下注射,该方法操作困难;2、浆膜下瘤周注射,从8个浆膜下位点(子宫前壁和后壁)进行多点注射,该法符合整体宫体的淋巴回流。


  根据文献报道,宫颈部位注射示踪剂,对宫颈癌和子宫内膜癌前哨淋巴结的阳性显示率达80%以上,阴性预测率达95%以上,具有较好的临床应用价值。另有文献报道,宫颈癌、内膜癌患者,髂血管区的前哨淋巴结占53%,髂内占12%,髂外占10%,髂总占19%。研究显示,266例切除888个前哨淋巴结,髂内占28%,髂外占35%,部分病例前哨淋巴结出现在腹主动脉旁。前哨淋巴结改变了我们对肿瘤转移的一些理念,如何确认与正确切除前哨淋巴结是难点与关键。


  前哨淋巴结技术还存在一些问题:1、淋巴引流存在多方向性、跳跃性;2、术前化疗或放疗影响SLN阳性检出率;3、晚期患者癌栓堵塞淋巴管。宫颈癌IA、IB1期前哨淋巴结检出率非常高,几乎100%;IB2、IIA2患者,前哨淋巴结预测率明显下降,原因就可能是癌栓堵塞淋巴管,影响了前哨淋巴结显影。


  目前,我们利用前哨淋巴结技术做了11例子宫恶性肿瘤手术,前哨淋巴结大部分在髂外、髂内、闭孔、骶前和腹主动脉旁,没有一例在腹股沟深淋巴结有显影。11例患者中只有一例存在淋巴结转移,并且仅位于前哨淋巴结。现在,我们要做一项临床观察:在做前哨淋巴结显影的子宫恶性肿瘤患者先切除前哨淋巴结,切除后再按照传统的方法系统切除淋巴结病检,这样就可以很好的发现前哨淋巴结是不是具有很好的阳性率和阴性预测价值。


  淋巴结转移是子宫恶性肿瘤独立预后危险因素,常规病理检查不是评估淋巴结转移的可靠方法,应该进行连续或间断连续的病理切片及免疫组化,才能发现微小淋巴结转移,前哨淋巴结可较为准确反应肿瘤淋巴转移状态,但是并非100%准确。因此,前哨淋巴结技术还是一个需要不断探索的问题,需要更多的妇产科同道一起来进行大规模多中心的前瞻性临床研究,如在示踪剂注射部位及方法方面,病理科对前哨淋巴结进行细致准确的检查,避免遗漏等,更主要的是还要关注前哨淋巴结的假阴性问题。

 

 

 

 


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