指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

马彩虹教授谈:子宫内膜异位症合并不孕治疗策略

作者:中国妇产科在线 来源:中国妇产科在线
2015-1-4 阅读

 

本文由中国妇产科在线编辑根据北京大学第三医院马彩虹教授在《子宫内膜异位症先锋论坛》中的讲课内容整理而成

 

子宫内膜异位症(简称内异症)在生育年龄妇女中发病率10%,是具有恶性行为的良性疾病,主要临床表现为疼痛、不孕,其病因目前尚不清楚。

 

内异症合并不孕的诊断主要依靠病史及相关检查腹腔镜检查是诊断的最佳手段,同时可以进行治疗。临床医生应在腹腔镜检查同时进行分期,以指导后续治疗。临床上主要采用AFS的分期,对有生育要求的妇女,近年提出了新的EFI评分法。EFI(内异症生育指数)纳入了患者年龄、不孕年限、输卵管功能等生育相关指标,缺点在于没有纳入子宫因素,而众所周知,子宫对妊娠至关重要。内异症患者的子宫微小息肉发生率明显增高,而这些炎性改变可以影响胚胎着床,所以临床上应予以关注及处理,从而提高受孕率。

 

内异症合并不孕患者术前应该常规进行男方精液分析,如果男方严重少弱畸精症,或双方染色体异常拟行ICSIPGD等,手术的必要性就需要进一步讨论。术前还要对患者进行卵巢储备功能评估,包括年龄、卵巢窦卵泡数、基础FSHE2值等。如果患者卵巢储备功能下降,应紧急行辅助生殖技术处理或进行生育力储备。当患者存在较大的卵巢囊肿不能排除卵巢肿瘤,尤其是恶性肿瘤可能时,不能贸然行IVF,需要手术探查卵巢的手术应谨慎进行,术中应尽量保护卵巢储备功能,减少电凝操作。较大的卵巢囊肿壁剔除后,尽量将卵巢囊肿壁缝合关闭。在卵巢储备功能下降情况下,通过手术排除恶性肿瘤可能时,可以选择部分剥囊壁,剩余囊壁可以采用电凝激光破坏,这样减少囊肿复发率,同时保护卵巢功能。

 

内异症患者宫腔内人工授精(IUI治疗的指征为内异症I-II期,术后期待3个周期未孕者,如果患者排卵障碍,可以予促排卵结合IUI治疗3-4周期。

 

内异症IIIIV期的患者要根据年龄、意愿决定是否使用GnRHa治疗,研究表明GnRHa并不提高患者半年内的妊娠率,但是可以提高体外受精(IVF的成功率。一般在IVF之前使用2-3周期,对于子宫腺肌症患者可延长至4-6周期甚至更长,从而将子宫体积缩小。而外源性Gn启动时机为末次GnRHa注射后的4-6周,如果卵巢储备功能低下,要延后启用。

 

IVF助孕的指征为促排卵IUI治疗3-6周期未孕、年龄35岁以上、卵巢储备功能下降、III-IV期内异症、既往采用过卵巢抑制性药物治疗无效、内异症伴有输卵管功能受损及其他男性因素、遗传性疾病等。研究显示,没有明确的证据证明IVF前的手术可以改善治疗结局。对IVF失败、囊肿复发的患者,再次行腹腔镜手术可以缓解疼痛,但是反复手术可能增加损伤卵巢功能的风险,因此有学者建议,对于反复IVF失败的患者,再次行IVF前,囊肿抽吸可能是最好的选择,但是要注意囊肿抽吸可能引起感染的风险。

 

总之,针对内异症合并不孕根据临床上目前采用的诊治流程结合患者具体病情合理选择个体化方案进行诊治

 

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