指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

倪观太教授谈:子宫颈腺癌的诊断误区与对策

作者:倪观太 来源:中国妇产科在线
2017-8-16 阅读

子宫颈腺癌的诊断误区与对策

【专家简介】

倪观太:

安徽省第一、第二届“江淮名医”,皖南医学院弋矶山医院妇产科主任,主任医师,硕士研究生导师。

中国老年医学会妇科分会常委、

全国卫生产业企业管理协会计划生育与优生专业委员会常委、

中华预防医学会生殖健康分会委员、

中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员、

中国超声医学工程学会生物学效应专业委员会委员、

中国医师协会微无创医学专业委员会委员、

中国医师协会妇产科医师分会专家委员会成员、

中华医学会华东地区妇科内镜协作组委员、

华东地区妇产科协会委员、

安徽省省委保健委员会第二届保健会诊专家、

安徽省医学会妇产科分会副主任委员、

安徽省医学会妇科肿瘤分会副主任委员、

安徽省微创学会妇科微创分会副主任委员、

《皖南医学院学报》编委。


分享病例:

41岁女性,“因白带增多8+月”于2017年2月入院。2016年6月开始出现白带增多,黏液样,无异味,不痒,偶有同房出血,月经正常。2016年11月15日因接触性出血于门诊诊治,常规处理TCT及HPV检测,结果均为阴性。2016年1月再次就诊B超提示宫颈管内63×28mm团块状强回声,宫腔少许积液,宫颈实质性占位(肌瘤可能),建议手术未果。2017年2月第三次就诊复查B超提示宫颈管88×33×40mm占位考虑肌瘤,要求进一步诊治收住。孕产史:2-0-2-2,2001、2009年先后2次剖宫产史。妇检:宫颈呈桶状增粗,前壁明显,颈管口开向后穹窿,表面中度糜烂,触血+,宫体常大,三合诊双侧主骶韧带弹性好。入院后因B超提示宫颈占位外形不规则结合体征及症状不能完全以宫颈肌瘤解释。大家知道,良性肿瘤多呈膨胀性生长,一般形状较规则,如形状不规则,本病例中宫颈病灶呈长条形,可能就存在某些问题。因此,进行了肿瘤标记物检查,发现CA199 377.64 U/ml,非常高。遂进一步行盆腔核磁共振检查,考虑:宫颈病变,伴有淋巴结肿大。因此考虑“宫颈癌”进行了阴道镜下宫颈及宫颈管活检,病理提示:慢性宫颈炎。这个病理结果与我们考虑的“宫颈癌”不符合啊,所以又再次在阴道镜下行宫颈LEEP锥切,这次病理回报:宫颈腺癌,免疫组化也符合腺癌。最后以“宫颈腺癌IB期”于2017年2月18日行广泛性全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。术后病理诊断:宫颈腺癌伴淋巴结转移。这位患者病史同平时常见的宫颈鳞癌的病史不同,因此,对于这类病人如果按照常规处理会存在一些误区:


误区一:

宫颈腺癌的流行病学。宫颈腺癌的流行病学调查显示,发病率迅速上升。既往,宫颈鳞癌的发病率占95%而腺癌占5%;现在,宫颈鳞癌占75-85%而腺癌占15-25%。宫颈腺癌发病率上升了5倍,宫颈鳞癌的发病率为下降趋势,同样有资料表明宫颈腺癌在欧美、大洋洲、亚洲、非洲等国家发病率上升都很明显。94%的宫颈腺癌与hr-HPV感染有关,主要为HPV16、18和45型,HPV18最多。发病率上升的原因主要为(1)筛查的漏诊,漏诊原因为:不易取材;细胞学判读标准不明;HPV DNA拷贝数低等;(2)性生活方式的转变,HPV感染率整体增高;(3)口服避孕药、促生殖药物、无孕激素拮抗的雌激素等药物的应用。


误区二:

宫颈腺癌的筛查——(1)细胞学检查:细胞学检查是宫颈癌筛查的首要手段,目标筛查人群为35-64岁女性,3年1次单独细胞学筛查,5年1次结合HPV的联合筛查。但宫颈腺癌及癌前病变中细胞学异常比率仅30%。(2)HPV检查:宫颈腺癌中HPV18阳性达50%,HPV16阳性占30%,因此,HPV16/18阳性直接转诊阴道镜。其他hr-HPV阳性进行细胞学检查,转诊阴道镜或1年后复查(2015年美国ASC-CP美国妇科肿瘤协会宫颈癌筛查过渡期指南)。HPV阴性预测值的价值高于细胞学阴性预测值。


误区三:

宫颈原位腺癌。(1)发病率逐渐增高,美国白人1970-1990发病率增长6倍,(2)发病年龄轻,峰龄为35-39岁;(3)危险性大,超过50%的患者同时伴有HISL或浸润癌;(4)检出率低,大多无症状,偶有不正常阴道出血,筛检率仅1/10。


误区四:

宫颈腺癌的诊断。(1)阴道镜检查不作为宫颈腺癌的初筛方法,只是初筛异常的进一步检查手段,明确腺上皮异常来源于子宫内膜则先排除子宫内膜病变。阴道镜检查对腺上皮异常病灶诊断敏感度差,点活检帮助较小。(2)宫颈管搔刮对腺上皮异常的检出率的贡献有争议:ASCCP认为,可提高检出率,对40岁以上的女性更有价值;BSCCP认为,盲目骚刮对诊断帮助有限;国内多家中心认为,对于ASC-H、HSIL、AGC和AIS的处理流程来说,宫颈管搔刮是必须的。(3)宫颈锥切术:早期宫颈腺癌及癌前病变缺乏特异性临床表现,病灶小且隐匿于颈管,如初始处理即阴道镜活检及颈管搔刮未发现浸润癌证据的AGC-N及AIS者,推荐锥切。若反复细胞学检查腺细胞异常或HSIL,以及有明显阴道排液、桶状宫颈,如阴道镜活检及宫颈管搔刮未发现浸润癌证据,诊断性锥切不失为一个补充。


误区五:

细胞学的判读误差。美国赵澄泉教授领导CAP细胞病理委员会的一个14人研究小组,对2011年至2015年间CAP宫颈细胞学教育项目(PAP-Edu)中11337例最终为AIS的宫颈细胞学结果进行了回顾,分析AIS的假阴性判读结果及相关因素。研究显示,宫颈腺癌的假阴性率可以达到6.9%,出现假阴性的判断与判读者职业类型以及制片类型有一定的关系。病理科医生与细胞技术人员相比,假阴性率高,细胞技术人员与实验室人员相比,假阴性率高。既往曾出现过一张切片,三个结果的现象。


误区六:

微偏腺癌的陷阱。微偏腺癌是腺癌的一种,发病率较低,容易发生误诊。曾经有1例患者2012年3月26日因“阴道排液”就诊,TCT示炎症;2012年10月11日,宫颈活检示残端慢性炎;2012年12月26日 TCT示大量炎性细胞;2012年12月31日宫颈活检提示慢性宫颈炎、慢性平滑肌炎;但是患者于2015年3月20日死亡。后来病理切片专家会诊考虑宫颈微偏腺癌。因此,微偏腺癌对病理医生诊断水平要求高。近期碰到的1例患者于2017年5月12日因“白带增多5-6年,加重1年”就诊,妇检可见大量水样白带,HPV阴性,TCT未见异常,阴道镜为炎症表现,盆腔MRI提示宫颈部位呈蜂窝状改变,在阴道镜下行宫颈LEEP锥切术,切除锥高达1/2宫颈长度,锥切组织病理提示:慢性宫颈炎及CINI,发现异常细胞在血管周围比较丰富。因病理与临床不符,申请病理会诊,结果提示:宫颈微偏腺癌。术后大体标本病理回报:宫颈微偏腺癌,淋巴结阴性。


最后要说的一点是,宫颈腺癌的病理类型与卵巢癌一样繁多,按照HPV感染相关性,结合2014年WHO浸润性宫颈腺癌分类,可以分为:(1)hr-HPV相关:①宫颈内膜腺癌,普通型;②粘液腺癌,非特指型;③粘液腺癌,肠型;④绒毛状管状癌;⑤腺和神经内分泌混合型癌。(2)部分hr-HPV相关:①子宫内膜样癌;②透明细胞癌;③浆液性癌。(3)非hr-HPV相关:①粘液腺癌,胃型(微偏腺癌);②中肾管癌。其中普通型宫颈内膜腺癌占90%。


由此可见宫颈腺癌的分类繁多,预后较差,临床表现、病理特征不典型,易漏诊,所以建议临床医生要恪守阴道镜检查指证,提高对本病的认识。


1.阴道镜检查指征:①细胞学检查HSIL、ASC-H、AGC;②细胞学ASCUS/LSIL伴HPV(+);③持续HPV阳性1年;④HPV16/18(+);⑤治疗后细胞学异常/HPV(+);⑥病史或临床体征可疑。最后一点尤为重要,临床医生不应该过分依赖辅助检查,有时要相信自己的判断。


2.提高临床医生对疾病的认识:(1)病史有阴道排液者,体检注意宫颈形态及转化区。(2)临床医师要注意TCT取材情况,准确判读TCT结果。TCT检查标本细胞数要大于5000,宫颈管细胞一定要大于40%标本细胞,TCT结果准确率才会较高,对于取材不合格的报告不认可。(3)临床医生还要注意临床症状与病理结果不相符时,一定要同病理科医生沟通,或申请病理会诊,或再次病理取材,包括活检、宫颈管骚刮、LEEP环切、诊断性锥切等;仍不相符的,可以在排除宫颈以上生殖器官病变后、抗感染治疗、门诊密切随访,如体征不变、症状无缓解,则3-6个月后重复上述诊疗过程,以避免该类疾病的漏诊。


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