指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

【观点述评】切缘状态在宫颈癌前病变治疗中的价值探讨

作者:Cohen PA 张师前 来源:张师前微信公众号
2018-1-17 阅读

子宫颈癌是全球妇女第三位高发癌症,每年超过500 000新发病例,250 000例死亡,人乳头瘤病毒(HPV)持续感染可导致高级别上皮内病变(CIN),如果未经治疗,可在10-15年内发展为侵袭性癌。对宫颈癌发病机制及癌前病变(CIN 3)自然病程的深入认识,许多国家采用pap筛查和切除治疗收效显著,与30年前相比,宫颈癌的发病率大幅减少。而HPV疫苗接种将使宫颈癌的发病率进一步降低。


对CIN行切除术收效显著,可防止其进展为癌,但可能损害宫颈结构的完整性,增加后续妊娠早产的风险,导致新生儿发病率增加,提高医疗成本,对社会、对家庭带来负担。切缘阳性往往与疾病的残留和复发有关,而早产风险与宫颈切除的范围呈正相关。因此,临床医生需要平衡癌前病变治疗不足和产科伤害之间的风险与获益。Marc Arbyn在柳叶刀杂志发表了一篇系统综述,调查了CIN切缘状态与病变残留或复发的风险,探讨了术后hrHPV检测对于病变复发的预测价值。


为了全面评估切缘阳性患者的治疗失败率,97项研究共纳入44 000例患者,最终25项研究符合要求,其中18项研究包括6000多名参与者,提供了明确的切缘状态,以及术后hrHPV检测结果。总体而言,大约1/4的CIN病灶残留,治疗失败率为6.6%,这与早期荟萃分析结果一致,即切缘阳性患者治疗失败的风险增加5倍。值得注意的是,在预测治疗失败方面,hrHPV检测比切缘状态敏感度更高(91% vs 56%),而特异度类似(84%),准确度更高。


在许多国家hrHPV用于CIN患者术后监测,作者展示了治疗前后hrHPV检测对于评估复发的效力。基于这些结果,判断CIN2+患者治疗后病灶残留或复发的验前概率为6.6%,术后hrHPV阳性者其风险增加到28.4%,阴性者风险降低至0.8%;而采用切缘状态评估,阳性者复发的风险为17.1%,阴性者为3.7%。由此,hrHPV检测更有助于患者的术后管理。


此外,Arbyn利用合并准确度预测值建立数据分析模型,发现联合切缘状态和hrHPV检测较单独hrHPV检测并没有更大的优势,而且还造成大量不必要的转诊。常规切缘状态的预测价值受到挑战,Arbyn[9]甚至质疑切缘阴性是否可信。当然,将切缘状态与HPV检测联合用于疾病复发的危险性评估及随访,尚需要更多深入研究。


Arbyn的系统回顾观点明确,选择标准恰当,研究真实有效,无发表偏倚。然而,围绕切缘状态的阳性率、准确度、预测值的评估,可信区间宽泛,反映了纳入研究的异质性,这也是其荟萃分析的局限性;再者对于相关协变量没有具体分析,如:年龄、病变大小和转化区类型等,大部分研究未采用盲法,或盲法未描述,可能会造成偏倚。


Arbyn发表了最新和应时的系统回顾,发现术后hrHPV检测较切缘状态更加准确地预测治疗失败,提示hrHPV检测在宫颈上皮内病变术后管理中发挥重要作用,对于术后hrHPV阴性者疾病复发的风险很低,临床医生大可放心。


有必要开展以群体为基础的研究,由宫颈病变研究中心、出生登记处和病理实验室共同提供相关数据,这些链接可同时调查肿瘤结局,早产率,对病灶大小进行分层分析,有利于平衡满意治疗和产科结局。令人惊讶的是,Arbyn对97项研究同时进行了CIN切除术后肿瘤结局和产科结局的调查。可见,有关宫颈病变切除术的前瞻性临床试验还应将产科结局作为研究端点,通过链接注册数据库来完成。


Cohen PA.Questioning the value of margin status in treated cervical precancer. Lancet Oncol. 2017; S1470-2045(17)30839-2. 


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