指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

【干货必读】子宫内膜异位症的药物治疗

作者: 来源:人卫妇产科学
2019-8-16 阅读

【药物治疗】


对没有手术指征的患者,内异症疼痛首选药物治疗。一线药物包括非甾体类抗炎药(NSAIDS)、口服避孕药(OCs)及口服高效孕激素等。二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)。一线药物治疗无效改二线药物,如仍然无效,应考虑手术治疗。


【(一)非甾体类抗炎药】



非甾体类抗炎药主要用于与经期相关的疼痛,如轻度痛经。NSAIDS可以抑制前列腺素的合成,抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化,减少对传入神经的刺激,还可以直接作用于伤害性感受器,阻止致痛物质的产生和释放。主要副作用为胃肠道反应,偶有肝肾功能异常。


【(二)口服避孕药】


连续口服避孕药联合非甾体类抗炎药能有效减轻内异症疼痛,是内异症相关疼痛的一线治疗。口服避孕药通过阻断卵泡的发育,减少雌激素的产生,使子宫内膜萎缩,减少经血倒流,缓解内异症疼痛症状。目前多主张采用长周期或长期口服避孕药治疗,持续6个月及以上,可较长时间用药。副作用有消化道症状或肝功能异常,40岁以上患者,尤其是有糖尿病、高血压、吸烟及血栓史的患者,要警惕血栓风险。


【(三)孕激素】


高效孕激素通过诱使子宫内膜发生蜕膜样改变,导致子宫内膜萎缩,影响雌激素受体结合,同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。虽然可明显缓解内异症疼痛症状,但其不良反应包括突破性出血、乳房胀痛、体液潴留、消化道症状及肝功能异常等。地诺孕素是第四代人工合成孕激素,属于19-去甲睾酮衍生物,具有极高的孕激素活性和一定的抗雄激素作用,与传统的孕激素类药物相比,没有雄激素、糖皮质激素及盐皮质激素作用,对代谢的影响较小。同时,地诺孕素具有较短的半衰期和极高的生物利用度,停药后卵巢功能立即恢复。一项涉及多项对照试验的系统评价显示,应用地诺孕素(2mg/d)对内异症相关疼痛的缓解上有明显的效果,与GnRH-a类药物治疗作用相当,但在不良反应方面,地诺孕素对骨密度的影响较小。地诺孕素作为一种新型的孕激素,在内异症疼痛缓解以及缩小病灶、预防复发方面都有明显的疗效,并且长期应用的安全性得到一定的验证。



【(四)促性腺激素释放激素激动剂】



GnRH-a为人工合成的十肽类化合物,对受体的亲和力更强,主要通过抑制垂体促性腺激素的分泌导致卵巢分泌的性激素减少,造成体内低雌激素症状态,出现暂时闭经,诱导内膜进一步萎缩,疼痛缓解。不良反应为低雌激素状态导致的潮热、夜间出汗、阴道干燥、性欲下降和骨质丢失等。持续应用3~6个月以上可出现骨密度降低,推荐采用反向添加疗法,适量补充雌激素。


【(五)左炔诺孕酮宫内缓释系统】


LNG-IUS可有效缓解内异症引起的疼痛,尤其是痛经和性交痛。最近有研究发现LNG-IUS具有与GnRH-a制剂相似的疗效,LNG-IUS的优点是长期持续的治疗效果,不需要反复给药,不良反应较小,以不规则出血多见。


【(六)雄激素衍生物】


主要包括达那唑和孕三烯酮。达那唑(亦可归为孕激素类)为合成的17α-乙炔睾酮衍生物,能抑制FSH、LH从而抑制卵巢甾体激素生成,并增加雌孕激素代谢,还可直接与子宫内膜的雌孕激素受体结合,导致子宫内膜萎缩。副作用是卵巢功能抑制症状及雄性化作用,如多毛痤疮、头痛、体重增加、肝功能损害等,由于不良反应大,目前口服达那唑较少,达那唑栓临床上用于内异症相关的疼痛。孕三烯酮(亦可归为孕激素拮抗剂)为19-去甲睾酮甾体类药物,可拮抗孕激素与雌激素,能增加游离睾酮含量,抑制FSH、LH水平,使体内雌激素水平下降,异位内膜萎缩。副作用表现为雄激素样作用、肝功能损害、体重增加,还可能影响脂蛋白代谢等,限制了其临床应用。


【(七)芳香化酶抑制剂】


芳香化酶是雌激素合成的关键酶,芳香化酶通过抑制局部异位病灶和卵巢及全身其他组织雌激素的合成来发挥治疗作用,单用芳香化酶抑制剂可导致FSH增高及卵巢过度刺激,芳香化酶抑制剂联合OCs、孕激素或GnRH-a可用于难治性内异症相关疼痛,不良反应小。


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