指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

【一文读懂】常见的子宫肌瘤

作者:人卫妇产 来源:人卫妇产科学
2019-9-27 阅读

【病因】


确切病因未明了。可能与女性性激素相关。研究认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一;此外研究证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用。


【病理】

(一) 大体观

子宫肌瘤颜色呈灰白色或略带红色,切面平滑肌束纵横交织呈漩涡状纹理及编织样结构。子宫肌瘤常见的退行性变有萎缩、透明变性、黏液变性、囊性变、红色变性、脂肪变性和钙化等。


(二) 镜下观

典型的子宫肌瘤是由平滑肌分化的细胞组成的良性肿瘤。镜检时肿瘤的平滑肌细胞为大小一致的长梭形、纺锤形、细胞界限不清楚;细胞核呈温和一致的长杆状,核的两端圆钝,状似“雪茄烟”;染色质细小,分布均匀,可见小核仁,有丰富纤细的嗜酸性胞质。肌瘤细胞常纵横交错,排列成编织的束状或漩涡状,失去正常肌层的层次结构。肌瘤周边正常肌层常因受压萎缩形成分界清楚的“包膜”,因其并非真正的纤维性包膜而称之为假包膜。


(三) 子宫肌瘤的亚型


1.核分裂活跃的平滑肌瘤  每10个高倍视野5~15个分裂象。


2.非典型平滑肌瘤  多形性或瘤巨细胞或伴有明显核非典型性的细胞。


3.富于细胞性平滑肌瘤  比多数平滑肌瘤明显富于细胞。


4.上皮样平滑肌瘤  包括以前归类于平滑肌母细胞瘤、透明细胞瘤和丛状平滑肌瘤。


5.脂肪平滑肌瘤  通常含有较多量脂肪细胞。


6.血管平滑肌瘤  含有大量粗大血管,血管壁具有平滑肌成分。


7.神经鞘瘤样平滑肌瘤  类似于良性外周神经鞘肿瘤。


8.寄生性平滑肌瘤  浆膜下子宫肌瘤脱离了子宫体并黏附于盆腔其他部位。


9.交界性平滑肌瘤  包括:①弥漫性平滑肌瘤病:许多小的平滑肌瘤分布于腹膜;②静脉内平滑肌瘤病:良性平滑肌生长超出原发性平滑肌瘤,突入静脉血管呈蠕虫样,可达右心;③转移性平滑肌瘤病;④恶性潜能未定平滑肌瘤( STUMP)。其根据普遍应用的标准不能肯定地诊断为良性或恶性,诊断需慎重。


10. 恶变  已存在的平滑肌瘤恶性变,发生率一般认为<0.50%(0.13%~2.02%)。要确定子宫平滑肌肉瘤是原发或是继发较为困难。子宫平滑肌肉瘤的诊断标准为:①核分裂指数>10个/10个高倍视野(10HPF),无瘤细胞凝固性坏死(coagulative tumor cell necrosis),但有中~重度的细胞不典型性;②有中~重度细胞不典型性和瘤细胞的凝固性坏死,核分裂可多可少,常可见异常的核分裂;③核分裂指数>10 个/10HPF,细胞不典型性不明显,但有瘤细胞的凝固性坏死。不足于诊断平滑肌肉瘤时,根据 3 个指标分别诊断为:①低度恶性潜能的平滑肌肿瘤:虽有瘤细胞凝固性坏死,但细胞不典型性不明显,核分裂指数为 5~9 个/10HPF;②不典型平滑肌瘤伴低度复发危险:无瘤细胞凝固性坏死,瘤细胞有中~重度不典型性,但核分裂指数<10 个/10HPF;③核分裂活跃的平滑肌瘤:无瘤细胞凝固性坏死,无或轻度细胞不典型性,核分裂指数为 5~20。


【分类】


国际妇产科联盟(FIGO)按照子宫肌瘤生长的位置,将子宫肌瘤分为9个类型:

0型:有蒂黏膜下肌瘤。

Ⅰ型:无蒂黏膜下肌瘤,向肌层扩展≤50%。

Ⅱ型:无蒂黏膜下肌瘤,向肌层扩展>50%。

Ⅲ型:肌壁间肌瘤,位置靠近宫腔,瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm。

Ⅳ型:肌壁间肌瘤,位置靠近子宫浆膜层,瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm。

Ⅴ型:肌瘤贯穿全部子宫肌层。

Ⅵ型:肌瘤突向浆膜。

Ⅶ型:肌瘤完全位于浆膜下(有蒂)。

Ⅷ型:其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤)。


【临床表现】

症状

多数子宫肌瘤常无明显症状,仅在体检时偶然发现。症状与肌瘤生长的位置、有无变性相关,与肌瘤大小、数目关系不大。常见症状有:

1.经量增多、经期延长  多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤。长期经量增多可继发贫血,出现乏力、心悸等症状。


2.下腹包块:肌瘤较大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及;巨大的黏膜下肌瘤可脱出于阴道外。


3.白带增多:子宫肌瘤使宫腔面积增大,子宫内膜腺体增多,分泌物相应增多。


4.压迫症状:子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急;宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留;后壁肌瘤可引起肛门坠胀感、便秘、下腹不适、腰酸,阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤向侧方发展,嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻,形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水等症状。


5.其他症状:常见下腹坠胀、腰酸背痛,经期加重;可引起不孕或流产;肌瘤红色样变时有急性下腹痛,伴呕吐、发热或肿瘤局部压痛;浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。


体征

与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大的肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大,表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连;黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大,脱出于宫颈外口者,窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物。


诊断


根据病史及体征,诊断多无困难,可采用B超、MR、宫腔镜检查、腹腔镜检查辅助诊断。


患者门诊分流


子宫肌瘤绝大多数都无明显症状,不需要治疗,特别是近绝经期妇女,绝经后肌瘤多可萎缩。每3~6个月随访1次,可行经阴道彩超进行随访。有不规则阴道流血的子宫肌瘤患者注意要排除有无子宫内膜病变。有症状的患者,可以考虑先在门诊药物治疗,治疗无效或有手术指征时再入院进行手术治疗。


【药物治疗】

(一)适应证

①肌瘤小于2个月妊娠子宫,症状轻,近绝经年龄、不愿手术者;②术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积,为手术治疗作准备;③多发性子宫肌瘤剔除术后,预防肌瘤近期复发;④有手术治疗禁忌证者。


(二)禁忌证

肌瘤生长较快或肌瘤发生变性,不能排除恶变者;怀疑浆膜下肌瘤发生蒂扭转导致急性腹痛者。


(三)治疗药物

治疗子宫肌瘤的药物可以分为两大类:一类只能改善月经过多的症状,不能缩小肌瘤体积,如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药(NSAID)、雄激素等。另一类既可改善出血症状又能缩小肌瘤体积,如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)和米非司酮等。


1.NSAID:子宫内膜的前列腺素受体可促进异常血管和新生血管形成,导致异常子宫出血;NSAID抑制环氧合酶,在子宫内膜水平减少前列腺素的合成,减少月经出血。不同类型NSAID的疗效无差异,控制与月经相关的贫血和疼痛的同时不影响肌瘤或子宫大小。


2.止血药:氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位吸附,抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而达到止血效果。


3.复方口服避孕药(COC):COC不能缩小子宫肌瘤的体积,但可以减少月经量,控制月经周期,能治疗子宫肌瘤相关的点滴出血和月经过多。尚无证据表明低剂量COC促进肌瘤的生长,WHO推荐子宫肌瘤患者可以使用COC。


4.左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS):LNG-IUS通过使子宫内膜萎缩,可以有效治疗子宫肌瘤相关的月经过多,但对缩小子宫肌瘤体积的作用不明显。LNG-IUS不适合黏膜下肌瘤,子宫腔过大者放置LNG-IUS容易脱落。


5.雄激素:可对抗雌激素,使子宫内膜萎缩,作用于子宫平滑肌增强收缩减少出血,近绝经期可提前绝经。常用有丙酸睾酮25mg,肌注,每5天1次,经期25mg/d,共3次,每月总量不超过300mg。


6.米非司酮:米非司酮为抗孕激素制剂,可使肌瘤组织中的孕激素受体数量明显降低,影响肌瘤组织中表皮生长因子受体、血管内皮生长因子的表达,减少子宫动脉血流,并且可以使子宫肌瘤出血缺氧、变性坏死以致肌瘤体积缩小。


7.GnRH-a:采用大剂量连续或长期非脉冲式给药,抑制FSH和LH分泌作用,降低雌二醇至绝经水平,可缓解症状或抑制肌瘤生长使其萎缩。


【手术治疗】

(一)手术适应证

1.异常出血导致贫血;或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状,经药物治疗无效。


2.子宫肌瘤合并不孕;子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤导致宫腔变形推荐手术剔除;绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。


(二) 手术禁忌证

由于手术方式和手术途径不同,禁忌证也不尽相同。绝对禁忌证包括:生殖道或全身感染的急性期;存在全身其他不能耐受麻醉及手术的情况。


(三) 术前准备

1.充分的术前准备及评估  通过妇科病史、查体、超声检查及相关的实验室检查可以初步判定症状的轻重,子宫大小、肌瘤数目、肌瘤大小、肌瘤分型及定位,肌瘤血流情况。更为精准的评估可以行MR检查,了解肌瘤数目、位置、有无变性和恶变以及与周围器官的关系。


2.术前常规检查:包括血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、血型以及血清电解质、胸片、心电图等检查。


3.阴道准备:排除阴道炎症情况。术前阴道消毒2~3天,经阴道手术和宫腔镜手术时更需进行充分的阴道准备。


4.肌瘤预处理:①合并贫血时应先行纠正贫血并除外其他病因;②对于肌瘤体积过大、经宫腔镜检查评估,一次手术难以切除或肌瘤血液供应丰富的Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁间内突肌瘤均需要酌情预处理,缩小肌瘤体积及减少瘤体血液供应,减少手术并发症的发生。


5.子宫颈预处理(针对宫腔镜手术):肌瘤未脱出子宫颈管者,手术前晚插子宫颈扩张棒或米索前列醇软化子宫颈,充分的子宫颈扩张便于手术。


6.子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤压迫输尿管出现肾积水者,术前可放置双J管。


7.手术时机:手术宜在月经周期的前半期实施。


8.让患者及家属充分地认识手术的风险、手术损伤及术后复发的可能。尤其是对于选择腹腔镜手术或开腹手术,应详细交代利弊、对生育结局的可能影响、妊娠时子宫破裂的风险、盆腔粘连等的可能性。


(四)手术途径

1.经腹手术或腹腔镜手术

(1)子宫肌瘤剔除术:适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术,取决于术者的手术操作技术和经验,以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大(如>10cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险,宜行开腹手术。此外,对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者,肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险,应选择开腹手术。子宫切口的选择应尽可能从1个切口取出更多的肌瘤,并避开宫角、输卵管和宫旁等。尽可能剔除所有肌瘤。对于有生育要求者要尽量减少对正常肌层的破坏。缝合要注意分层缝合,保证子宫肌层的良好对合,不留死腔。鉴于FDA已经不推荐使用碎瘤器,腹腔镜剔除肌瘤后可以装袋,扩大脐部切口(参考单孔腹腔镜),从脐部切口分次取出。术后3个月常规行超声检查,若发现仍有肌瘤为肌瘤残留;若此后检查出有肌瘤,为复发。远期随访,子宫肌瘤的术后复发率接近50%,约1/3的患者最终需要再次手术治疗。


(2)全子宫切除术:肌瘤大,个数多,症状明显,无生育要求、不期望保留子宫或怀疑恶变者,可行子宫全切除术。


2.宫腔镜手术:适合于0型黏膜下肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤,肌瘤直径≤5.0cm;肌壁间内突肌瘤,肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm;宫腔长度≤12cm;子宫体积<孕8~10周大小,排除子宫内膜及肌瘤恶变。


(1)0型肌瘤通常有根蒂,肌瘤体积较小时,直接切断瘤蒂钳出瘤体,若肌瘤体积较大不能直接钳出时,以环状电极于肌瘤左侧及右侧交替从上至下纵行电切瘤体两侧面,将肌瘤切成“沟槽状”,以卵圆钳钳夹瘤体取出。


(2)Ⅰ型肌瘤瘤体附着部位,酌情于瘤体上下或左右侧方切割缩小肌瘤体积,待肌瘤切成“沟槽状”形态后,以卵圆钳钳夹瘤体取出。


(3)Ⅱ型及肌壁间内突肌瘤,通常可用电极切开肌瘤最突出部位的子宫内膜组织,使瘤核外突,以环状电极电切瘤体组织。对于有生育要求的患者注意保护肌瘤周边的