指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

宫颈锥切术后子宫全切,哪种方式更好?

作者:吕磊 来源:吕磊医生
2020-10-28 阅读

宫颈高度病变(HSIL,包括以前的CIN3和大部分CIN2),可发展为宫颈癌,需要治疗。治疗主要是宫颈锥切(包括LEEP和冷刀锥切)。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并其他妇科良性疾病手术指征的,可行筋膜外全子宫切除术。


这是第九版《妇产科学》教材的内容。教科书简明扼要,只说做,什么时候做?用什么方式做?没有说。


由于锥切术后宫颈局部修复过程中会出现炎性反应,组织充血水肿,再次全切术中容易出血,术后感染机会增加,体温图看起来不像其它直接全切的舒服,增加术后病率。临床医生比较困惑,到处咨询,于是有专家建议:尽量在锥切后三天内做,这样炎性反应还比较轻。或者在锥切术后4~6周再做,这时候炎症反应已经消退。


三天内出病检结果,加上还要留一天的术前准备,实际需要两天内出结果,很多医院都做不到。如果再加上免疫组化,需要的时间就更长了,术后一周能做是常态。可这时候正是炎性反应明显的时期,等4~6周再做的话,病人焦虑,到处求医,忍不住就到其它医院做了,病人流失事小,给病人和上级医院都增加了麻烦事大。即使有些患者相信医生,耐心等待,可是宫颈锥切后的创面修复,10~14天左右的结痂脱落期,也有可能造成感染、大出血等;炎性水肿的消退有个过程,期间腰酸、分泌物多、有异味、禁同房、不能干重活等等,也给病人造成不小的困扰,增加了痛苦的时间。


本人也是深受其困多年,直到一个病例之后,才感觉似乎找到了一个解决办法。


那是一个阴道镜活检CIN3的病人,58岁,绝经多年,门诊做了锥切,术后病检提示CIN3,宫颈管掻刮提示少量轻度异型细胞。B超提示子宫多发肌瘤,大者四、五公分。锥切术后一周,病检报告出来后收入院打算子宫全切。


妇科检查发现,由于宫颈萎缩,锥切术后的残存宫颈很少,部分接近阴道穹窿。虽是电刀锥切,但术中有出血,左侧缝扎线位于阴道残端。这些还好,最主要的是阴道后穹窿局部阴道壁有一块烧灼创面,颜色苍白,血供差。


担心这样的阴道残端,切除子宫缝合后由于不是新鲜创面,加上目前正是锥切术后炎性反应期,愈合不良、残端感染、严重者甚至形成盆腔脓肿的概率很大。最好还是等4-6周后炎性反应消退、阴道创面愈合后再手术。


住院手续已经办好,天色已晚,和病人家属沟通第二天早上出院,6周后再来手术。家属虽不太情愿,但也同意了。面对两个白发苍苍的老人,心里感觉挺对不住他们的,回去后反复思考:炎性反应部分主要在创面及相邻的一小部分,如果手术时残端适当多切一点,把炎性反应的部分、局部烧灼的阴道残端都切掉,剩下的都是新鲜创面,不是和普通的全切一样吗?


第二天上班后,和病人说可以这么做,病人很高兴,不用再麻烦一次住院了。由于病人高度近视,担心腹腔镜下二氧化碳气腹压力,头低臀高位,有眼压升高致视网膜脱落风险,再加上需要局部去除阴道残端烧灼坏死组织,从阴道操作更方便。患者有阴道分娩史,阴道条件好。决定行经阴道子宫全切加双输卵管切除。


距原切缘约0.5-1.0cm切开阴道穹窿,切断宫旁各韧带组织,切除子宫及双侧输卵管。经过顺利,出血也不多,比想象中好很多,感觉和正常的阴式子宫全切差别不大。术后常规抗感染三天,患者术后体温很快恢复正常,没有感染,术后病检宫颈低度病变,正常出院。


同期的另一个病人,也是锥切术后一周,绝经多年,做的腹腔镜下子宫全切加双附件。子宫不大,手术非常顺利,出血也很少,不过尽管已经很努力,阴道壁切的不多,切缘比较靠近原来的锥切切缘。当时感觉应该恢复不错的,结果被体温单打脸了,术后三天体温升高了,想想应该正是残端坏死组织的炎症反应吸收期,多挂了几天抗菌素才放心。



分析原因:腹腔镜全切时,由于举宫杯的使用,宫颈部分用力顶压之下,阴道壁向下拉伸,沿杯缘切阴道穹窿时很难切的宽。有人说了,宫颈癌时切三公分都可以,怎么就不能切宽了?这话没毛病,不过做宫颈癌时要打隧道,推开输尿管,对治疗宫颈癌前病变来说也这么做损伤太大,不具有推广价值。况且腹腔镜下如果阴道壁留的过短,膀胱推的不够低,不易缝合,容易勾到前面的膀胱及后面的直肠;即便前后推的够了,如果不打隧道,宫旁推的不够,也担心损伤输尿管。而经阴道手术就不存在这个问题了,前穹窿可以在膀胱沟上方0.5cm处打,后穹窿也可以在宫颈阴道交界处再向外一公分打,都是比较安全的,想切多少长度直视下也比较精确。如果阴道壁有病变,需要切的更多,切多少都可以,注意打好间隙,找对层次,把阴道壁从膀胱后壁和直肠前壁剥离就行了,形成袖套样包裹宫颈,更加符合无瘤原则,也不需要考虑打输尿管隧道的问题。想象一下也很好理解,一个是顶着宫颈上去从上面切,一个是拉着宫颈往下从下面切,宫颈周围的部分肯定是从下面容易切多一些了。


经阴道缝合残端也方便,反折腹膜如果缝合困难的话可以不缝合,只把阴道壁缝合就行。一般出血也不多,担心出血可以放根引流管。而且这种缝合方法,阴道残端有可能残留病变的上皮组织没有完全包裹进去,以后随访时如果病变进展更容易被发现,不会像经腹缝合那样上皮互相包裹,特别在两侧残端,形成猫耳朵。广东省人民医院的钱德英教授发现,很多全切以后HPV持续阳性或者TCT持续高度病变,而阴道镜又找不到可疑病灶的,很多病灶其实就在“猫耳朵”里面包着。缺点是形成肉芽的机率要高一些,缝合时注意创面对合整齐可以大大减少这种情况发生。


残端炎性反应的部分切除了,剩下的新鲜组织当然就更容易愈合。就像临床上遇到的子宫全切术后并发膀胱阴道瘘,一般都要等待三个月后炎症消退、瘢痕软化再行修补手术,不然的话容易失败。但江西省人民医院的熊员焕教授经阴道修补,美国AAGL前主度C.Y.Liu教授经腹腔镜修补,都是发现以后立即修补,成功率也很高。据他们讲,诀窍就是不要手软,把瘘口周围的陈旧坏死组织尽量多的去除,留下来的新鲜组织也相当于三个月后修补的状态了。


除了愈合方面,残端适当切除多一点也有利于宫颈癌前病变的治疗。一直觉得因宫颈癌前病变的子宫全切和因子宫病变的全切着重点应该是不一样的,从无瘤原则来说,切除范围应该距病变范围有一段距离。虽然只是癌前病变,距离发展成癌也不是遥不可及的。众所周知,阴道壁的上三分之一与宫颈的组织学发生上具有同源性,宫颈阴道部的鳞状上皮和阴道穹窿处的鳞状上皮在组织学上没有明确界限,因此很多宫颈病变同时合并有阴道壁病变。临床上也遇到不少全切术后持续HPV阳性患者,阴道镜检查及活检后发现是阴道残端病变。因此在做锥切前要仔细研究阴道镜图像,最好自己亲自做阴道镜检查,了解要切除的病灶范围;手术时涂碘液,在碘不着色区域外缘0.3-0.5cm处切。但是绝经后妇女由于雌激素水平下降,宫颈与阴道上皮菲薄,阴道镜下醋白和碘着色都不明显,上皮也容易剥脱,影响判断。理想的情况下局部使用3周以上雌激素软膏最好,可是在实际的临床工作中很难做到,只能靠医生的临床经验和病人的运气了。


上个月就遇到一例类似情况,病人59岁,因HPV阳性做阴道镜活检,结果提示宫颈4点、12点、颈管HSIL/CIN2-3级,宫颈远6点宫颈粘膜慢性炎(上皮已剥脱)。收入院行宫颈锥切,术后病检提示(部分宫颈)局部CIN2-3级累及腺体,5点处病灶接近内切缘,余切缘阴性。这种情况如果是未绝经,阴道镜检查满意,定期随访也可以,因为是电刀锥切,切缘也有0.3cm烧灼破坏,随访HPV、TCT持续阴性也不需要处理。可是考虑到绝经后宫颈萎缩,随访不便,建议子宫全切。因为患者有视网膜病变,麻醉医生不愿意打全麻,打的硬麻,要做微创的话只能阴式了。做的阴式全宫加双输卵管切除,因为是锥切术后,阴道壁特意多切了一截。术后病检:宫颈局部CIN2-3级,局部阴道壁VaIN2-3级,切缘阴性。庆幸又做了手术,然而感觉和宫颈锥切的病理结果差距太大:都切缘阴性了阴道壁怎么还有病变呢?电话询问病理科主任,说宫颈及阴道病灶可能不是连续的,两片病灶之间会有空隙,如果我们切到空隙也是切缘阴性,但病变未完全去除。这个解释我同意!


阴式虽好,但也有缺点。一是非脱垂子宫的阴式子宫全切相对来说难度高一些,没有普及,很多医院做不了,特别是近些年腹腔镜技术的发展突飞猛进,阴式手术愈发不受重视。这个可以通过腹腔镜辅助的阴式子宫全切解决,经腹腔镜处理附件及宫旁,经阴道切断阴道壁,效果一样,难度大大降低。以前做这种手术是腹腔镜技术不够好,其实反过来也可以用啊。二是阴式切子宫还可以,处理附件就比较困难了。我个人的感觉,经阴道切除子宫后再切输卵管还算方便,切卵巢一直担心太高做不了,不过最近的一个病例,切输卵管时发现卵巢也能够拉下来,如果切除也是完全可以的。这个问题等我们开展了V-NOTES以后也就不成问题了,科技在发展,医学在进步,我们也没必要抱残守缺,完全可以充分利用新技术,一切以最安全、疗效最好、伤害最小为原则。


以上只是个人体会,可能与您的观点不一致,欢迎指正,观点互相碰撞交流才能一起进步。

 

来源:吕磊医生


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