指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

【一文读懂】如何用腹腔镜来做绝育手术

作者: 来源:人卫妇产科学
2019-11-5 阅读

【适应证】


1.凡已有子女而夫妇双方不愿再生育,自愿接受绝育手术者。

2.有严重疾病,如心脏病、肾脏病、肝脏病或严重的遗传性疾病等不易生育者。


【禁忌证】


1.多次腹部手术史或腹腔广泛粘连。

2.急性盆腔炎或全腹膜炎。

3.疝史。

4.严重心血管疾病,血液病史或出血倾向。

5.过度肥胖。

6.不宜在产褥期、中期引产后进行。由于此期子宫位置较高,不利于穿刺。而且输卵管充血、水肿、易出血、感染机会多。


【术前准备】


同一般妇科腹部手术。


【手术时间的选择】


1.月经后滤泡期 必须避免经后性生活,如曾有性生活者则应同时诊刮。

2.产后6~12周。


【手术方式】


排空膀胱,取膀胱截石位,置举宫器。腹壁穿刺,为了手术视野清晰,提高操作的准确性和安全性,可采用两点穿刺法,第1穿刺点位于脐部,第2 穿刺点位于腹中线上耻骨联合上方2~3cm 处。输卵管绝育手术方法如下:


1.输卵管高频电流双极电凝术 

插入腹腔镜后,检查盆腔并注意有无任何盆腔病变。有时候需要分离输卵管周围的粘连才能完全直视手术部位,抓起输卵管并沿着输卵管寻找直至找到伞端。这一步非常关键。用绝缘的无损伤抓持钳在离宫角3cm处的输卵管峡部,抓住并提起输卵管使其成垂直。通电使组织呈白色即可。通常使用5mm 的双极钳,电极功率设置为切割波形25~35W,电极作用时间以保证钳夹部位全段输卵管完全破坏为度,一般被凝固组织完全干燥即可达到目的。建议电干燥从远侧开始逐渐移向近侧,使连续3cm的输卵管被凝固。双极电凝术由于术者较难控制电凝强度和深度,常使受凝区扩大,甚至扩大到金属钳与组织接触区以外1~3cm处,影响卵巢血管,导致绝育术后综合征的发生。因此双极电凝绝育术应慎重使用。


2.输卵管内凝绝育术 

为克服高凝电流对人体的不安全性,Semm研制了内凝器。在腹腔镜直视下取Semm特制的鳄鱼嘴钳进入腹腔,带钩的颌抓住离宫角3cm处的输卵管峡部,只限于肌层,不包括输卵管系膜。然后内凝输卵管,热至100℃并在无血状态下横断输卵管。若抓住输卵管时遗漏了部分肌层,使输卵管部分凝固和横断,以致输卵管再通。内凝绝育术消除了高频电流对人体的危害,使“绝育术后综合征(post sterilization syndrome)”的发生降低到最小限度。另外,局部腹膜生长良好,无粘连,也利于今后必要时进行输卵管吻合。


3.输卵管硅胶圈绝育术 

Falope 硅胶环是一种无反应硅化弹性环,内含内含5%的硫酸钡溶液可以供放射检查用。硅胶圈弹性强,拉力大,术时先将硅胶圈置于放置器上,然后在腹腔镜直视下进入腹腔,确认输卵管后,子宫输卵管交接处远侧约2~3cm处抓住输卵管,使硅胶圈套在输卵管缔袢上,此时硅胶圈恢复原状,紧束和结扎输卵管管腔。不应在邻近子宫处抓住输卵管,因为此处输卵管活动度较差,可能导致输卵管撕裂或形成不恰当的输卵管袢。也不应钳抓远端1/3的输卵管,因为该此处输卵管直径较大,可能会导致输卵管堵塞不全。圈套器的设计能够将2.5cm的输卵管段拉进内圆筒,输卵管直径过大可能就无法将整个输卵管袢圈套在硅胶环内。硅胶环的功能是阻断输卵管袢的血供,几日后会发生坏死,输卵管节段分离。拉断输卵管是上环时最常见的并发症,最常见的症状是出血,可以将Falope 硅胶环套在每个断端上止血或用电凝止血。此方法简单易行,不易引起出血,也利于今后输卵管复通。输卵管积水时,可以先电烙切开输卵管并引流然后再行绝育术。


4.输卵管夹绝育术  

Hulka-Clemens夹和Filshie 夹是目前应用最广的普通腹腔镜绝育方法。Filshie夹的效果与Hulka-Clemens夹相同,但操作更简单。Filshie 夹是一种钛/硅胶复合夹,夹长12.7mm,宽4mm。垂直夹在输卵管峡部,仅损伤4mm组织。这种钛夹可使输卵管腔完全闭合而管壁受硅胶的保护不致破裂。Hulka-Clemens 夹长约10mm,宽3mm。夹内部有细齿,可紧密咬合输卵管,夹外部有金属弹簧片,可加固硅胶夹。如果夹子的放置不当,则可在第1个夹的邻近部位放置另1个夹。Bar-tog 等对180 例应用Filshie 夹输卵管绝育术的病人进行了为期3 年的前瞻性观察研究,认为Filshie 夹是腹腔镜输卵管绝育术的首选方法,因其失败率最低,宫外孕发生率最低,复通率最高,是一种简单、快速并且易于掌握的方法。Dominik 等将Hulka 夹和Filshie 夹作比较。结果发现Filshie 夹组第12 个月和第24 个月的累计妊娠率分别为3.9%和9.7%,Hulka 夹组分别为11.7%和28.1%,两组间差异无统计学意义。故认为输卵管夹绝育术有效、安全,损伤小,日后便于输卵管吻合。国内输卵管夹绝育术多为银夹法,经腹部小切口施行,手术同样简单,有效。


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