指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

再谈微创手术治疗子宫肌瘤

作者: 来源:
2015-7-28 阅读

张师前 教授

 

一、子宫肌瘤的微创治疗方法
  子宫肌瘤是妇科常见的手术,保留子宫的子宫肌瘤剔除是年轻及生育期妇女的强烈要求,微创治疗子宫肌瘤的观念已被妇科医生及病人所喜爱,但对临床上有子宫手术史需保留子宫的多发性子宫肌瘤患者,选择一种临床上可行的微创的保留子宫的手术方式,是临床医生研究的方向。临床上保留子宫治疗子宫肌瘤的方式有:开腹、腹腔镜、阴式、射频聚焦、射频消融、介入栓塞等。子宫肌瘤切除的三大手术途径中,腹腔镜和阴式是微创的手术途径,两种方法各有优、缺点 。对于有子宫手术史的子宫肌瘤的病人,选择两者结合的方式——腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤剔除术(LAVM),施行子宫肌瘤剔除,不失为明智之举,各取两者优点,摒除其两者的不足,可取得理想的手术效果。

 

二、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
  随着腔镜器械及腔镜技术的发展,腹腔镜下子宫肌瘤剔除是妇科医生选择的重要途径,具有微小创口、易于观察盆腔情况、腹腔粘连易于分离、缝合后易于观察切口的出血、腹腔清洗较完善等优点。但亦存在着不可回避的缺点,有些缺点是现有的技术和条件难以克服的,如:需要高质量的腹腔镜的仪器及电凝等设备,腹腔镜下缝合的困难及缺陷(不易达到开放式手术缝合的致密、牢固,缝合后子宫不容易充分成型),再孕子宫切口的破裂发生率高于开放式手术,子宫肌瘤粉碎存在着生长活跃的子宫肌瘤及肉瘤播散的风险(FDA已对子宫肌瘤粉碎器发出警告),对多发性子宫肌瘤不易充分剔除,对特殊部位如宫颈肌瘤不易操作等。

三、阴式子宫肌瘤剔除
  阴式子宫肌瘤剔除亦为子宫肌瘤剔除的微创术式,阴式子宫肌瘤剔除的方法已做过论述,详见本微信平台《阴式子宫肌瘤剔除的方法及经验分享》一文,同样亦存在着优缺点,其优点是:腹部无切口(经自然腔道)、腹腔内无干扰、操作直接、具有开放式手术的优势、缝合致密及有利于子宫成形、多发性子宫肌瘤不易残留、大肌瘤亦可采取大块缩小的方式取出等优点。同理,阴式亦有缺点:要求术者有丰富的阴式手术经验,对位于子宫不同部位的肌瘤,要掌握不同的取出肌瘤的方法及技巧,瘤腔缝合后不易观察切口的出血,对于腹腔内有粘连的情况要有阴式分离粘连的技术等。

 

四、腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤剔除术
  腹腔镜及阴式肌瘤剔除两者各有优缺点,对临床上遇到的有些子宫肌瘤病人,如综合两者优势,施行腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤剔除(LAVM),可收到事半功倍、各取所长、避短就长之效。

典型病例分享:
  病人主要特点:患者刘××,女,35岁,该患者于2005年行剖腹产同时行子宫肌瘤剔除术,2009年再次开腹行子宫肌瘤剔除术,3年前查体,发现多发性子宫肌瘤,于2015年6月入院,查体:子宫如4+月妊娠大小,宫体前壁及后壁可触及多个肌瘤突起。B超:子宫前倾,体积增大,宫壁回声不均匀,见多个低回声结节,大者位于宫底,6.0×5.3cm,部分外突,宫颈见三个低回声结节,大者约为3.4×2.4cm,右卵巢内见4.9×3.2cm的包块,回声不均,丝状回声,提示:多发性子宫肌瘤、宫颈肌瘤、右侧卵巢囊肿。
  病人住院后强烈要求保留子宫,微创手术治疗子宫肌瘤。
  此病人有两次子宫手术史,且有一次开腹子宫肌瘤剔除史。

 

实行微创手术的治疗经过:
  手术方案:腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除(LAVM)
病人取截石位,腹腔镜进入后见盆腔子宫表面大网膜及肠管与子宫广泛粘连,宫体表面有多个肌瘤突起,腹腔镜分离粘连的大网膜和肠管后,再施行阴式子宫肌瘤剔除,剔除16枚肌瘤,大者如鹅卵,小者如豆粒,大小不等,术后病人5天出院。

从该病例中经验如下:
  对于具有子宫手术史的多发性子宫肌瘤的病人,可利用腹腔镜及阴式子宫肌瘤剔除的优势施行子宫肌瘤的剔除,这样可综合两者的优势,既达到微创治疗的目的,又能摒除两者的缺点,从而降低手术的风险,是临床上可行的手术途径。
  微创是医学的发展趋势,施行微创手术是病人的选择,也是我们医生努力的方向,对于子宫肌瘤剔除的病人,即要会腔镜剔瘤的技术,又要有阴式剔瘤的经验,偏执一方,肯定不利于子宫肌瘤的治疗,这样才能满足子宫肌瘤手术病人的需求,对有子宫手术史的多发性子宫肌瘤的病人,选择腹腔镜辅助的阴式子宫肌瘤剔除术(LAVM)不失为良策之举,值得同行借鉴。

 

泰安市妇幼保健院 贾振香

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