指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

子宫肌瘤恶变及腹腔镜下播散的预防

作者:赵卫东,周 虎 来源:《中国实用妇科与产科杂志》
2016-12-27 阅读

子宫肌瘤是妇女生殖系统中最常见良性肿瘤之一,2011年统计中国妇女总体患病率为11.21%。传统子宫肌瘤的手术治疗主要以经腹肌瘤切除和全子宫切除为主。随着技术的发展,目前腹腔镜下子宫肌瘤切除,次全或全子宫切除术得到了广泛的临床开展。同时血管栓塞(UAE)和高强度聚焦超声(HIFU)异军突起,在无需手术的前提下,取得了较好的治疗效果。新技术的应用和发展给患者带来福音的同时也给临床医生带来新的挑战与风险,如何正确面对腹腔镜下肌瘤旋切粉碎术所带来的肿瘤播散风险、肉瘤旋切粉碎播散后分期改变以及UAE和HIFU治疗无法得到组织病理诊断的风险,这对于新技术在子宫肌瘤的应用中显得尤其重要。
 
1.子宫肉瘤的发生及肌瘤肉瘤变


子宫肉瘤(uterine sarcoma)是子宫间叶组织起源恶性肿瘤的总称。主要来源于子宫平滑肌、子宫内膜间质以及子宫上皮和非上皮组织。绝大多数发生在40岁以后,特别是绝经后的妇女,也有少数发生于年轻妇女。世界卫生组织(WHO)关于子宫肉瘤分型的最新指南指出,子宫肉瘤主要分为5类:子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫内膜肉瘤、癌肉瘤、脂肪肉瘤等其他罕见肉瘤。子宫平滑肌肉瘤,未分化子宫内膜肉瘤,癌肉瘤等类型恶性程度高,复发率高,五年生存率低,预后较差。近期美国食品药物管理局(FDA)一项Meta分析报道子宫肉瘤与子宫肌瘤患者的比率为0.28%,而其他研究报道子宫肉瘤年发病率为0.64/10万,有部分肉瘤来源于子宫肌瘤恶变,且难以与子宫肌瘤鉴别。


子宫肌瘤发生肉瘤变多发生在40岁以后的妇女,尤其是绝经后妇女。子宫平滑肌肉瘤为最常见的恶变类型。子宫肉瘤主要通过血液和淋巴传播,五年生存率为17%~55%,子宫平滑肌肉瘤患者5年生存率与核分裂数/10HP(高倍视野)密切相关,1~4核分裂像/10HP约为98%;5~9核分裂像/10HP约为42%;≥10核分裂像/10HP约为15%。尽管子宫平滑肌肉瘤是一种恶性程度极高的肿瘤,但因肌瘤发生肉瘤变者,预后相对较好。关于子宫肌瘤恶变细胞的起源仍然存在争议。部分研究认为,恶变的肉瘤细胞为新生生长,与原有肌瘤无关。有学者观察到,子宫肌瘤恶变的组织内存在一个从良性到恶性的转变区。
 
2.子宫肌瘤与子宫肉瘤的鉴别


如何处理腹腔镜下旋切粉碎术所带来的肿瘤播散风险以及UAE和HIFU治疗无法得到组织病理诊断的风险。早期对子宫肌瘤与子宫肉瘤的鉴别诊断显得非常重要,尽早的发现可疑子宫肉瘤患者,避免进行旋切、UAE和HIFU治疗,减少手术和临床治疗所带来风险,这是临床医生需要处理的关键。


子宫肉瘤多发生在围绝经期及绝经后,子宫肉瘤患者的中位年龄52~57岁,子宫内膜间质肉瘤是50~52岁。子宫肌瘤在围绝经期及绝经后不会长大,如果在无使用雌激素的基础上,围绝经期及绝经后的肌瘤体积增大需要怀疑肉瘤的可能。超过一半的子宫肉瘤患者就诊主要原因是绝经后的阴道出血或不规则的阴道出血,另有13%~35%是因为疼痛就诊。绝经后的阴道流血在术前需要诊断性刮宫,可以发现30%的肉瘤,70%的子宫内膜间质肉瘤。子宫肉瘤合并不规则阴道流血行诊断性刮宫非常必要,在938例因恶性肿瘤切除全子宫的病理标本中,142例考虑肉瘤的病理组织中,72例有术前的子宫内膜病理,其中62例内膜诊刮病理为肉瘤。在这项研究中,术前不规则阴道流血未登记和分析,无法明确哪些患者进行诊刮,因此,子宫内膜的诊刮在具有不规则阴道流血症状的子宫肉瘤患者的诊断中起着重要作用。影像学引导的穿刺活检的作用仍不完全清楚,目前认为穿刺活检的预测价值较低,主要是因为肉瘤组织存在大量的坏死区域,穿刺组织无法提供明确的病理诊断。


目前,子宫肉瘤缺乏特异的肿瘤标志物,目前研究较多是乳酸脱氢酶(LDH)与CA125可能与子宫肉瘤的发生发展存在一定相关性,但此方面的研究仍缺乏。在一项前瞻性研究中,227例子宫肌瘤患者,观察组10例子宫肉瘤患者,LDH和LDH-3升高,差异有统计学意义。研究报道,CA125在子宫肉瘤特别是晚期子宫肉瘤患者中升高。在42例子宫肉瘤患者,术前CA125明显高于子宫平滑肌瘤组,但是在早期子宫肉瘤和子宫平滑肌瘤比较中,CA125并无明显差异,这限制了CA125在子宫肉瘤早期诊断中的使用。


子宫肉瘤在影像学方面并无特异性诊断指标,多普勒彩色超声在子宫肌瘤和肉瘤的鉴别上扮演重要的角色,尽管这一结论仍然存在争议。子宫肉瘤大体上改变主要是坏死和出血,快速生长的肉瘤细胞需要丰富的血管进行营养支持,而子宫平滑肌瘤的血管多在肌瘤的假包膜内,呈包绕血流。一项研究通过超声对比8例子宫肉瘤和3例恶性潜能未定型平滑肌瘤与225例子宫肌瘤,子宫肉瘤体积明显大于平滑肌瘤,且都是单发,8例中7例直径>8cm,4例肉瘤中可见变性坏死,7例瘤体中心和周围可见丰富血供;瘤体中心和周围的丰富血供在诊断子宫肉瘤中的敏感率、特异率、正确率分别为100%、86%、19%,结合其他的超声指标,其正确率可升高为60%,但敏感率下降为75%。子宫肉瘤的多普勒超声可显示较低的收缩期峰值,其敏感率为80%,特异性为97%。三维超声在子宫肌瘤与肉瘤的鉴别中仍缺少相关研究。根据超声成像特点,直径>8cm,单发,椭圆形,丰富血供,不规则多样性的子宫肌层肿瘤,伴有中心坏死和囊性变,中心无钙化,这种情况需要高度怀疑子宫肉瘤。 


磁共振(MRI)图像优于CT成像,能很好的提供肌瘤的层次和盆腔内邻近器官的关系,明确肿瘤组织侵犯的范围。MRI T2加权成像可以很好的帮助判断肿瘤在子宫体内的侵犯程度,同时区别子宫肌瘤和子宫肉瘤。MRI子宫肉瘤在磁共振上为T1不均质低信号和T2高信号,而平滑肌瘤多表现为T2低信号。磁共振扩散加权成像(DWI)成像能更好地区别肌瘤和肉瘤。子宫肉瘤在 DWI上表现为高信号,子宫肉瘤的平均表观扩散系数(ADC)值低于正常子宫肌层,且两者之间不存在重叠。子宫肉瘤表现为DWI高信号及ADC值降低可能与瘤体细胞密集度高、核浆比例增加限制了水分子自由扩散有关。基于上述原理,仅凭DWI信号及ADC值测量很难将子宫肉瘤与富细胞型子宫肌瘤进行鉴别


CT在晚期肉瘤上可以评价肝转移及肺转移,但对早期肉瘤和肌瘤无鉴别作用。但是正电子发射计算机断层显像(PET-CT)在子宫肉瘤的诊断中起着非常关键的作用,有望成为术前检查中最有价值的检查手段。但PET-CT过于昂贵,很难对所有腹腔镜全子宫切除术前常规检查。在诊断子宫肌瘤的PET-CT中,18氟-脱氧葡萄糖(FDG)是最常用的造影剂,通常,FDG的代谢值升高主要原因是雌激素状态、富余细胞和恶性肿瘤。一项回顾性研究比较子宫肉瘤的不同影像诊断方法,5例子宫肉瘤全部经PET-CT检查考虑为肉瘤,其中MRI检查确诊4例,多普勒超声检查确诊2例,PET-CT具有更高诊断准确性。另一造影剂FES相对于FDG,对子宫肉瘤诊断的准确率从81%提高到93%。
 
3.腹腔镜下旋切播散的预防


有学者在1993年首次将腹腔镜下旋切装置引入腹腔镜腹部手术中,美国食品药品管理局(FDA)在1995正式批准旋切器在腹腔镜中应用,此后腹腔镜下旋切器得到了极大的推广应用。但在2014-04-17 FDA发布了一个安全警告“腹腔镜下粉碎在子宫切除术和肌瘤切除术中的应用”。不鼓励使用腹腔镜粉碎术在子宫切除术或肌瘤切除术在治疗子宫肌瘤中应用。因为,无可靠的方法来预测肌瘤是否为子宫肉瘤。并建议临床医生彻底讨论所有患者治疗的益处和风险,并告知患者腹腔镜粉碎术可能造成肌瘤包含意外的癌组织的播散,使预后显著恶化。对于这一警告,较多妇科医生都提出了不同的观点,绝大多数的专家认为子宫肌瘤患者选择腹腔镜手术所获得优势大于肌瘤粉碎所带来的风险。


Park等早在2011年通过回顾性分析1989—2010年56例子宫平滑肌肉瘤病例,其中25例接受了肌瘤粉碎术,31例经腹手术。研究证实,肌瘤粉碎增加了肉瘤盆腹腔转移的风险,同时显著降低患者的无病生存期和总生存率。Ⅰ期肉瘤组织经旋切后,分期上升为Ⅲ期,其5年生存率从51%下降为0。但美国妇科腹腔镜协会(AAGL)成员发布更新的文章,声称FDA的警告有偏见。真正未知肉瘤的风险会非常低,提出了一个模型证实通过旋切粉碎术的平滑肌肉瘤(LMS)的潜在瘤体的传播风险病死率低于全子宫切除术的病死率。


国内凌斌教授早于FDA警告前提出一种腹腔镜辅助旋切子宫肌瘤标本袋专利技术,将肿瘤组织标本植入相对密闭的保护袋内,在腹腔镜监测下破碎取出,避免恶性肿瘤医源性播散,已获得相关发明专利,并在临床率先开展应用。紧随FDA警告其后美国Cohen等在腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用旋切袋避免瘤体的播散,已在美国申报相关专利。将瘤体放在一个袋子中旋切,理论上可避免切碎的瘤体播散,但是,这些旋切袋的安全性及有效性并未得到证实。目前,这项技术仍处于起步阶段,毫无疑问,在袋内旋切肌瘤相对安全,可以避免许多粉碎术中潜在的并发症,如直接旋切损伤,肌瘤的播散和肉瘤分期改变。然而,并不是所有的风险都得到解决,如在腹腔镜手术中,为更好的观察旋切器的前端,腹腔镜的镜体容易将袋子刺穿,导致瘤体的外泄。Cohen等利用牛舌标本进行体外的旋切实验,将牛舌在体外标本袋中进行旋切,13例中仅1例发生旋切袋破裂。使用旋切袋进行旋切瘤体后,取出袋体,反复冲洗盆腔,离心冲洗液未见平滑肌细胞。随着研究的开展,有学者提出经阴道袋内旋切肌瘤,但其适应证仍有待研究,需进一步评价经阴道袋中旋切的作用。
 
4.结语

对于腹腔镜下子宫肌瘤旋切,仍建议有条件的医院选择旋切标本袋内进行旋切操作,避免瘤体的播散。术前评估血供异常丰富,绝经后出血和绝经后继续生长的肌瘤,以疼痛症状为主的肌瘤,均应避免进行腹腔镜下的粉碎。对于合并不规则阴道流血等高危因素的子宫肌瘤患者,必要的盆腔磁共振检查,诊断性刮宫等辅助手段均非常重要,可以发现一部分肉瘤和大部分的子宫内膜癌。如果高度怀疑肉瘤变的可能,经腹手术或全子宫切除术都是较好的选择。

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