指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

陆安伟教授谈:子宫腺肌病的腹腔镜手术治疗

作者:陆安伟 来源:
2017-1-16 阅读

子宫腺肌病

子宫腺肌症

子宫腺肌症是由于子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层引起的一种良性病变,其病理特点是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层,在激素的影响下发生周期性出血的纤维结缔组织增生,形成弥漫性或局灶性病变。该病多发生于30-50岁经产妇,15%患者合并子宫内膜异位症,50%患者合并子宫肌瘤。


子宫腺肌症的治疗方法

子宫腺肌症的治疗方法有两种,包括手术治疗和药物治疗。手术治疗有病灶切除、子宫切除、子宫内膜切除及子宫内膜消融术。对于年轻的患者,一般采取子宫腺肌症病灶切除术或者药物治疗。 药物治疗中的假绝经疗法是目前公认有效的治疗方法之一,即通过醋酸亮丙瑞林调节垂体上的促性腺激素释放激素受体,使促性腺激素和雌激素水平明显下降,从而达到绝经状态, 使异位的子宫内膜逐渐萎缩而起到治疗的作用。 


腹腔镜子宫腺肌瘤剔除术可能会遇到以下问题:1、边界不清:与子宫肌瘤不同,弥漫性子宫腺肌瘤与正常的子宫组织之间,常常没有明确的“边界”。但在局灶性子宫腺肌瘤,仔细分离,常常能找到正常组织与病灶的“界限”。2、由于用单极电钩电切腺肌瘤时,常常不知道切除的是正常组织还是病灶,所以、建议用剪刀分离腺肌瘤病灶;3、病灶剔除后,组织张力大,瘤腔闭合也是一个难点,特别是用单极电钩切割的瘤腔,由于电切后的组织韧性差,缝合打结时,组织容易被切割,造成缝合困难,所以在分离病灶时,尽量不用单极电钩。4、病灶剔除后,缝合时遇到的另一个问题是张力较大,如果采用每一针缝合后就收紧缝线,既容易切割组织,由会造成缝合困难,我们建议:可以采用将瘤腔兜底连续缝合,不要每一针都收紧缝线,等到将整个瘤腔都缝合完毕后,再逐次收紧缝线,可以大大减少组织的切割现象。


保留子宫的子宫腺肌病病灶切除术——保宫术(uterus sparing operation,USO)的分类有完全切除病灶(complete excision)、部分切除病灶(partial excision)、不切除病灶技术(nonexcisional techniques)。


完全切除病灶(complete excision)主要适用于局限性的子宫腺肌病灶,术前行MRI、超声评估病灶大小、部位,术中再次评估病灶大小、部位、与周围脏器之间的关系,根据组织外观、质地,找出与正常肌层的边界,尽可能多的切除病灶,保留正常组织。


完全切除病灶的缝合法可以采用瘤腔兜底连续缝合与浆肌层褥式内翻缝合,由于去掉病灶以后,组织缺乏弹性,缝合起来十分困难,手术中,首先要明确病灶部位,之后于病灶部位注射垂体后叶素以止血、促进子宫收缩(术前要明确患者有无垂体后叶素使用禁忌症),待子宫收缩后再次评估病灶部位,以单级电钩横向切开子宫浆肌层后,使用剪刀分离病灶,分清正常肌肉组织及子宫腺肌病的界限,使留下的组织是新鲜的肌肉组织,而不是电外科器械切除留下的碳化组织。虽然耗时稍长,但界限清楚,缝合时不易切割。


垂体后叶素的半衰期为20分钟,手术超过30-40分钟,垂体后叶素的止血效果大大下降,因此要尽量缩短手术时间。不断用剪刀分离和用电钩切除病灶,直到切除干净。切除后,无论采取何种缝合方式,均要注意两点:第一,兜底连续缝合瘤腔,最后一针一针收紧缝线,能够比较满意的关闭瘤腔。第二、浆肌层褥式内翻缝合时能够保留的浆肌层尽量保留,因缝合瘤腔时抻紧缝线,也有可能不紧,需要在缝合浆肌层时用多余的浆肌层进行填压,不留死腔,以利止血。


部分切除病灶(partial excision)包括传统开腹/腹腔镜部分病灶切除术,手术方式有病灶横H型切除、子宫契形切除、子宫不对称切除、部分病灶切除+子宫动脉阻断,不管哪一种方法,都要找准边界,缝合紧密,不留死腔。


不切除病灶技术(nonexcisional techniques)包括子宫动脉结扎术、子宫肌层电凝术、宫腔镜技术(内膜切除、内膜消融、囊内病灶切除术),其他技术如HIFU、腺肌瘤病灶囊内无水酒精灌注、非宫腔镜消融技术(射频、微波、热球囊)等。

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