指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

宫颈癌腹腔镜手术治疗原则

作者:张震宇 来源:《中国实用妇科与产科杂志》
2017-2-4 阅读

【专家介绍】张震宇教授,主任医师、教授、博士生导师首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科主任。毕业于中国协和医科大学协和医学院,从事妇产科专业工作近30年,潜心钻研妇科肿瘤诊断治疗,在各类妇科疾病的内镜微创手术、肿瘤分子诊断和靶向治疗及危重孕产妇救治方面造诣颇深。北京市危重孕产妇救治会诊专家(007号)。学术兼职:中国医师协会妇产科分会副会长兼总干事,中华医学会妇产科分会常委,中华医学会妇产科分会妇科内镜学组副组长,国家卫生和计划生育委员会妇科内镜诊疗技术专家委员会副组长,《中华妇产科杂志》副总编。


1.腹腔镜宫颈浸润癌手术方式的选择原则

1.1 ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润 先行锥切,需要保留生育功能者如锥切切缘阴性(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3 mm),术后可以随访观察;如切缘阳性,再次锥切或行广泛性宫颈切除术。不需保留生育功能者如切缘阴性并有手术禁忌证,可观察随访。如切缘阴性、无手术禁忌证建议行筋膜外子宫切除术;切缘阳性为宫颈上皮内瘤变(CIN)者,行筋膜外全子宫切除术,切缘阳性为癌者可再次锥切以更确切地评估浸润深度;或直接行改良广泛性子宫切除术(PiverⅡ型)+盆腔淋巴结切除术(2B级证据),可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据),根据前哨淋巴结受侵情况决定淋巴结切除的范围。

1.2 ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期 需要保留生育功能者可选择:(1)锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样,可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)。切缘阴性者(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘>3 mm),术后随访观察;切缘阳性者,再次锥切或行广泛性宫颈切除术。(2)广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样(2B级证据),可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)。不保留生育功能者可选择:改良广泛性子宫切除术(PiverⅡ型)+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样(2B级证据),可考虑行前哨淋巴结显影(2B级证据)。

1.3 ⅠB1期和ⅡA1期 采用手术或放疗,预后均良好。标准的手术方法是广泛性子宫切除术(Ⅱ型或Ⅲ型子宫切除术)和盆腔淋巴清扫术。如果髂总淋巴结阳性,或腹主动脉旁淋巴结增大或可疑阳性,应该行腹主动脉旁淋巴结切除术。绝经前如双侧卵巢正常,可保留双侧卵巢,保留卵巢的前提是术中经活检卵巢无肿瘤转移证据,术中同时将保留的卵巢移位至髂窝上方,同侧肾下极水平。ⅠB1期、肿瘤最大直径≤2 cm、希望保留生育功能者,可行广泛性宫颈切除术,同时行盆腔淋巴清扫术或腹主动脉旁淋巴取样。手术途径可选择包括开腹手术、经阴道与腹腔镜联合和全腹腔镜手术。

1.4 ⅠB2期及ⅡA2期 又称为局部晚期宫颈癌,可选择手术或放疗。手术方式:(1)广泛性子宫切除术(Ⅲ型)+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样(2B级证据)。手术前可采用先期化疗或放射治疗,待肿瘤缩小后再行手术治疗。手术前辅助化疗或放疗,之后行广泛性子宫切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术在一些医院开展多年,但是因缺乏Ⅰ类证据支持,对患者生存预后的影响其意义仍待证实。(2)选择盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,A点剂量75~80 Gy,放疗结束后行辅助性子宫切除术(3级证据)。同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发,但不改善总生存率,且增加并发症,故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。

1.5 ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA期及部分ⅠB2和ⅡA2期 适宜选择放射治疗、放射治疗与化疗联合治疗,一般不考虑手术治疗。部分术者对于ⅡB期会选择手术治疗,需要行PiverⅣ型广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除。此类手术难度较大、术后并发症较多,不适宜常规开展。

2.宫颈癌的手术辅助分期

现今普遍使用的FIGO宫颈癌分期为临床分期,医师根据患者的体征决定肿瘤期别,目前的分期体系不包含淋巴结转移的信息,也不包括宫颈以外的包块或“增厚”区域的组织学类型的信息。大量的资料显示,同一期别的患者,淋巴结转移是影响预后的独立因素;宫颈以外的包块或增厚区域在没有组织学证据前也很难与炎症、粘连相鉴别。因此,有学者开展了宫颈癌手术分期的探索。

针对FIGO分期为ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA期及部分不适宜实施广泛性手术治疗的ⅠB2和ⅡA2期,可选择手术分期,也可先进行CT、MRI、正电子计算机断层扫描(PET)等影像学评估肿瘤淋巴结转移状况。影像学发现肿大淋巴结则需要进一步行淋巴结穿刺活检以证实是否为肿瘤转移。若盆腔淋巴结阳性但腹主动脉旁淋巴结阴性,可选择:腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(均为2B级证据)、可疑部位组织活检术。若淋巴结阴性,可采用盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(化疗为1级证据);若淋巴结阳性,应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理:(1)盆腔淋巴结阳性但腹主动脉旁淋巴结阴性者,可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(1级证据)。(2)腹主动脉旁淋巴结阳性者,先行影像学检查,确定无其他远处转移时,行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗;如果有远处转移,在可疑处活检,活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,活检阳性者行全身以顺铂为基础的联合化疗±个体化放疗。笔者认为,一旦发现盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移,以顺铂为基础的全身联合化疗应该积极足疗程给予,以对可能存在的脉管及远处转移进行积极治疗。

3.宫颈癌复发及复发性癌的治疗

宫颈癌经规范手术治疗后1年,放射治疗后6个月出现新的病灶称为复发,短于上述时间出现称为未控。复发的诊断必须有组织病理学依据,影像学检查仅可作为参考。80%的复发发生在术后2年内,主要的复发部位是盆腔,如果复发病灶位于阴道残端及其周围,则称为中心型复发。由于局部晚期的巨块型原发肿瘤的增加,盆腔复发或盆腔病灶持续存在的患者比远处转移患者明显增加。

3.1 局部、区域复发 当肿瘤侵犯未达盆壁时,可以行盆腔器官廓清术(Piver Ⅴ型);无放疗史或既往放疗范围以外的复发,如果病灶孤立存在,可以行手术切除,术后辅助放化疗;既往放射治疗范围之内的复发,选择放疗时需要依据患者的放射计量学特点做个体化治疗。

3.2 放疗后中心性复发 一些复发病灶直径≤2 cm局限于阴道残端的患者可考虑行手术治疗或近距离放疗。中心型复发侵犯膀胱和(或)直肠,没有腹腔内或盆腔外扩散的证据,在盆壁和肿瘤间有切割空间的患者,适合做盆腔器官廓清术。如有单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管阻塞症状,则表示存在不能切除的盆壁浸润,可做肾盂造瘘术,给予姑息治疗。而放疗后非中心型复发者,可考虑肿瘤切除,同时对瘤巢做标记,对切缘邻近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗,或针对肿瘤局部的放疗±化疗,或铂类为基础的联合化疗。

3.3 远处转移 可手术切除者可行手术切除±术中放疗或术后放化疗;或针对肿瘤局部的放疗+同步化疗,或化疗;多灶或无法切除者予化疗或支持治疗。

3.4 意外发现的宫颈癌 指术前诊断为子宫良性病变而做了简单子宫切除术,术后病理发现有宫颈癌,或者是术前宫颈活检为CIN 3级,没有经锥切评估而按照CIN3级仅仅做了简单子宫切除术,术后病理检查发现为宫颈癌。对于这些病例需作进一步的处理,先做盆腔和腹部CT或MRI扫描和胸部X线检查,如有必要行全身检查(如PET-CT)来估计疾病范围。若无全身其他部位转移,按肿瘤浸润深度和扩散范围进行相应的处理:(1)ⅠA1期。无淋巴脉管浸润,不需进一步处理,可严密观察随诊。(2)ⅠA1期有淋巴脉管浸润、ⅠA2期及ⅠA2期以上。均可行残留宫旁切除与阴道残端切除及盆腔淋巴结切除,切除范围同广泛性子宫切除术,切除后病理组织学检查,决定进一步处理。

如不考虑行补充手术,对于切缘阳性、影像学检查阴性,建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗;切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者,可选择:盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。

如果有中危或高危因素(如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润),建议行盆腔放疗±阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和(或)手术切缘阳性的患者,建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者,建议行个体化近距离放疗。

4.宫颈癌合并妊娠

应根据临床期别和胎儿情况、患者及家属对此次妊娠保留与否的意愿进行个体化选择。

4.1 妊娠20周前发现宫颈癌 如患者无保留此次妊娠的要求,可以依据肿瘤期别,按照非孕期宫颈癌治疗的原则选择治疗方式,ⅠA2~ⅡA2期可选择手术治疗,对于局部晚期的患者可于术前行辅助放射或先期化疗,以缩小肿瘤体积;而对于需要保留此次妊娠的患者,如果妊娠已经满12周,对于ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期患者,有采用化疗控制肿瘤进展,待胎儿基本成熟后实施手术治疗或开腹取胎后实施放疗的报道。

治疗期间密切监测肿瘤变化,如治疗无效,则必须停止化疗给予更为积极的治疗。关于化疗对胎儿的不良影响目前尚无定论。ⅠA1期患者可在严密监测下继续妊娠,待终止妊娠时根据肿瘤期别选择治疗方式;也有孕期行宫颈锥切的报道。ⅠB2、ⅡA2期及更晚期别的宫颈癌一般不主张保留妊娠,应给予积极治疗,不宜等待。

4.2 妊娠28周后发现宫颈癌 可等待胎儿成熟估计可存活时行剖宫产,同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术,也可以产后放化疗。

4.3 妊娠20~28周期间发现的宫颈癌 ⅠB1期及更早、ⅡA1期患者可推迟治疗,在推迟治疗期间可用化疗控制病情,待胎儿成熟估计可存活时行剖宫产,同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术,也可以产后放化疗。ⅠB2、ⅡA2期及以上患者应给予积极治疗,不宜等待。

5.宫颈癌手术切除的范围

宫颈癌的主要转移方式为局部浸润,因此针对不同期别的患者,子宫及宫旁组织切除的范围有一定差异,目前根据手术切除范围有两种分类体系,一种为传统的Piver分类,另外一种为QM分级。两种分级系统都将宫旁、阴道旁组织切除范围作为主要关注点,只是QM分级体系将骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带切除范围更加具体化,将保留膀胱自主神经增加到手术分级中。目前这两种分级体系均在临床中使用,QM分级有逐渐取代Piver分级之趋势。值得强调的是:(1)宫颈癌宫旁组织不仅仅指主韧带、骶韧带,还应包括膀胱宫颈韧带。PiverⅡ型膀胱宫颈韧带在输尿管宫颈侧分离断离,Piver Ⅲ型在输尿管外侧紧贴膀胱断离。(2)要注意阴道旁组织的切除。在输尿管游离之后,可以将膀胱推至阴道上1/3或中段,在处理完子宫主韧带后,朝向要切除的阴道的平面侧边缘,将阴道旁组织切除。

6.结语

腹腔镜手术因其微创的特质得到患者和医生的一致青睐。腹腔镜手术技术应用于妇科恶性肿瘤的手术治疗中,针对宫颈癌的广泛性子宫切除术成为衡量和评价妇科肿瘤医生手术技能的指标之一。腹腔镜下广泛性子宫切除术应遵循肿瘤治疗的规范化、无瘤操作的原则,根据患者对生育功能的保护要求,个体化选择手术方式,使患者的治疗利益和权益得到最大限度的保护。

(参考文献略)

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