指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

【镜·界】宫腔镜液体管理(II)- AAGL实践报告综述:宫腔镜膨宫介质管理的实践指南

作者:Douglas Timmons JR, Ashley Ulker, Tony Carugno 来源:
2019-6-19 阅读




※减少全身吸收膨宫介质的量


降低膨宫介质并发症风险的过程在术前就已经开始了。对容易过度吸收介质的手术类型的认识,将有助于术前采取措施避免液体超负荷。有一些手术风险较高,包括那些预计需要更长手术时间的手术或涉及到切除肌层的手术,如切除I型或II型平滑肌瘤。证据表明在镜下肌瘤切除术中,液体超负荷与手术时间、肌瘤直径、肌瘤在肌层的比例直接相关。手术团队应该有一个预先确定的膨宫介质阈值,用于术中电解质的测量、利尿剂的使用以及检测到过量液体吸收时手术的快速终止。


※术前


术前给予GnRH激动剂以减少全身吸收膨宫介质的程度和低钠血症性低渗性脑病的潜在影响。术前使用GnRH激动剂可减少绝经前妇女液体的吸收,并可降低非离子性低渗介质中体液超负荷的发病率。


※术中


宫颈扩张前立即注射垂体后叶素可降低液体吸收。将宫内压力维持在75mmHg及以下可减少由输卵管流入腹腔的介质的量。对膨宫介质的排出而言,墙壁吸引器比简单重力更利于减少膨宫介质的吸收。一项研究表明在手术过程中暂停10分钟也能减少液体吸收。切除或消融组织的技术可能会对膨宫介质的全身吸收产生影响。环形电极切割与能够快速将大块组织转化为气体的射频气化相比,电切吸收液体的能力更强。


※膨宫介质过量吸收的管理


最好的管理方法是通过适当的术前计划和术中持续、准确的液体监测来预防液体超负荷。吸收低渗溶液超过500ml即可引起脑水肿。一般健康人可以耐受吸收高达1000ml而无并发症,但没有确切的数据。如果没有心血管疾病的健康女性达到1000ml的阈值,在继续手术前应仔细评估患者的体征或肺水肿。如果需要注意非电解质介质的吸收,需留置导管,术中测量血清电解质和渗透压。如果在使用电解质液体时发生超负荷,静脉使用速尿是合适的。


※关键点


1-富含电解质的液体(生理盐水)是膨宫最常见的介质,并允许双极仪器使用。

2-术前立即在宫颈内注射8ml稀释的垂体后叶素溶液(0.05 U/ml)以减少在镜下切除手术中膨宫介质的吸收。这样给药也可以减少宫颈扩张所需要的力量。

3-健康人一般可耐受高达1000ml的液体吸收而无并发症,一旦达到1000ml的阈值,应仔细评估患者是否有液体超负荷的迹象。2500ml被认为是终止操作的绝对指征。

4-正确的术前计划对于避免液体超负荷至关重要。

5-当可用时,液体管理系统应设置报警装置,当达到预定注入液体量时就会启动报警装置。

6-如果在使用电解质液体时发生超负荷,静脉使用速尿是合适的


※AAGL建议


【证据等级A】


1.手术前立即在宫颈内注射8ml稀释的垂体后叶素溶液(0.05 U/ml),可减少镜下切除手术中膨宫介质的吸收。这种给药也可以减少宫颈扩张所需要的力量。(在宫颈内的垂体后叶素章节中讨论)

2.宫腔膨宫压力应是宫腔扩张所必需的最低压力,理想情况下应保持在平均动脉压(MAP)以下。(在输注和排泄技术章节中讨论)


【证据级别B】

3.过量吸收低渗液体,如1.5%甘氨酸或3%山梨醇,可导致液体超负荷和低渗性低钠血症,引起永久性神经并发症或死亡。(在过多液体外渗的机制、后果和发生率:低粘度的膨宫介质章节中讨论)

4.育龄妇女患低渗性脑病的风险大于绝经后妇女。(在过量流体外溢的机制、后果和发生率:低粘度的膨胀介质章节中讨论)

5.与不含电解质的介质相比,生理盐水似乎更安全。(在膨宫介质的管理:膨宫介质的选择章节中讨论)

6.过度吸收等渗性液体,如生理盐水,可导致严重的并发症。虽然等渗性液体不会引起脑水肿,在计算膨宫介质吸收时,仍然要求连续准确地测量入量和出量。(在膨宫介质的管理:膨胀介质的选择章节中讨论)

7.全身吸收的风险随着手术的进行而变化,当肌瘤切除等手术破坏了肌层的完整性时,全身吸收的风险会增加。在这种情况下,应该向患者建议,可能需要不止一次的手术操作(讨论章节:减少全身吸收量-术前)

8.由于在镜下切除手术中使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂对液体吸收的影响存在相互矛盾的证据,因此应由提供者自行决定是否在绝经前患者中使用促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂以减少液体吸收的程度。(在减少全身吸收量-术前章节中讨论)


【证据级别C】


9.CO2是一种适合于诊断性宫腔镜的介质,但由于其对宫腔镜视野的影响和CO2栓塞的风险,不适用于宫腔镜手术。(在介质类型:二氧化碳章节中讨论)

10.在使用液体膨宫介质进行宫腔镜手术前,重要的是将空气从系统中清除出去,并在手术过程中更换装有液体的袋子时使其完全清空。(在介质类型:二氧化碳章节中讨论)

11.通过限制术前口服或静脉输液的水化程度,降低与膨宫介质超负荷相关的风险(无发表的证据:委员会建议)

12.在可能使用利尿剂或可能导致电解质紊乱的女性中,建议在手术前获得妇女基线水平的血清电解质,包括钠、氯和钾

13.以下关于液体最大吸收量的陈述是基于专家的意见。应仔细评估患者,并考虑如果已知或认为在这些临床情况下吸收达到了最大量,应尽快终止手术。对于老年患者和其他伴有心血管系统损害等合并症的患者,建议最大吸收量为750ml。(在膨宫介质过量吸收的管理章节中讨论)

a.对于健康患者,建议在使用低渗溶液时最大液体吸收量为1000ml。这是基于血清钠含量降低10mmol/l,吸收量约为1000ml。等渗溶液的最大限量尚不清楚。但在之前的AAGL指南中已经提出了2500 ml。需要个性化,并应获得麻醉师的意见。

b.使用高粘度膨宫介质时,最大灌注量不应超过500ml,老年人及心肺功能受损者最大灌注量不应超过300ml。

14.当最大吸收量发生在非电解质的膨宫介质时,建议立即测量血浆电解质和渗透压。(在膨胀介质的过量吸收的管理章节中讨论)

15.宫腔镜手术应尽可能使用生理盐水以降低低钠血症和低渗透压的风险。宫腔镜手术过程中应使用生理盐水进行膨宫,而不能用于单极电切设备。(在管理流体介质:膨胀介质的选择章节中讨论)

16.手术团队应准备好准确监测膨宫介质的输入和输出,包括所有三个潜在的来源:从宫腔镜体流出、从阴道溢出和漏到地板上的介质。推荐连续计算膨宫介质差值的自动化系统。(在监测吸收章节中讨论)

17.建议使用自动化液体管理系统。理想情况下,这种系统应该包括一个能够测定和持续监测真实宫内压力的注入泵以及一个准确测量液体差值的系统。(在减少全身吸收体积;监测吸收章节中讨论)

18.手术小组应在病例开始前考虑患者的医疗状况以及所使用介质的渗透压和电解质含量,预先确定膨宫介质吸收的最大可接受量。

-完-


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