指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

【镜·界】拿什么来拯救你?我的子宫纵隔!

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2018-7-13 阅读

什么叫子宫纵隔?通俗的来讲,就是子宫里面多长了一块肉,把一个宫腔从中间隔开变为两个小“隔间”。它可以无任何表现,也可以带来很多影响。最常见的影响有导致不孕、流产、早产等,给患者和家庭带来痛苦。那么,如何治疗才能根除或降低子宫纵隔带来的这些影响呢?国内外的医学专家,进行了大量的工作。本文较为全面的讲解了子宫纵隔的现状、影响、诊断、治疗等方面内容,在全球宫腔镜时讯网上刊登,由首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心组成中国宫中撰写团队翻译。




子宫纵隔对于宫腔镜医生来说一直是一种挑战。它是由于Müllerian管融合后吸收失败所致。子宫纵隔与不良妊娠结局相关,包括流产和早产的发生率增加。宫腔镜下子宫成形术是治疗子宫纵隔的金标准。在大多数病例中,此手术简单、安全,可减少与子宫纵隔相关的不良产科结局。


在普通人群中,由于大多数患者无症状,子宫畸形的发生率仍不清楚,另外缺乏诊断的标准化,将影响不同研究的结果。来自Chang等包含89861名女性的94项观察报告发现子宫畸形在普通人群中发生率为5.5%,不孕女性中为8.0%。13.3%的子宫畸形患者有自发性流产史,24.5%的患者有自发性流产和不孕史。最常见的子宫畸形是弓形子宫,但在不孕患者中最常见的是子宫纵隔。



关于子宫纵隔的组织学结构少有研究。March认为“纵隔是一种纤维弹性组织”,是由少量的平滑肌纤维和稀疏的血管构成。Sparac等研究了纵隔的组织学,认为它并不是由无血管的结缔组织构成,而是由72.3%的结缔组织占优势的纤维肌性组织和27.6%的肌肉组织构成。Kupesic使用能量多普勒研究了这种结构的血管化,发现71.22%的子宫纵隔患者发生血管化,并得出结论大部分隔板存在血管化。


子宫纵隔被分为两种类型,完全纵隔和不全纵隔。完全子宫纵隔是指纵隔达到宫颈内口(internal cervical os , ICO),而不全子宫纵隔是指纵隔未达到宫颈内口。


在AFS的分类中子宫纵隔被分为V级(Va指完全纵隔、Vb指不全纵隔)。最近,ESGE和ESHRE确定了一种新分类方法。在这种分类中,纵隔被分为U2(U2a为不全纵隔;U2b为完全纵隔)。


与纵隔相关的流产率可达到60%。纵隔引起流产的机制尚不清楚,目前有几种理论来解释这种现象。普遍被大家接受的是纵隔的血管化减少而影响胚胎的种植。一些学者认为自发性流产的原因与纵隔肌纤维的不协调收缩有关。


纵隔子宫和早产之间的相关性有争议。不同的研究估计早产率为14.5%。可能有几种相关的因素,例如宫腔的减小、妊娠期子宫压力的增加、子宫畸形女性宫颈水平处肌纤维/结缔组织纤维比率的改变。


关于子宫纵隔和不孕之间的关系,一些研究表明除外其它原因的不孕因素,具有子宫纵隔的不孕女性可从宫腔镜下子宫成形术中获益。Pabuccu出版了关于具有子宫纵隔的不孕女性进行子宫成形术后关于妊娠结局的一项前瞻性观察研究,发现妊娠率为41%,活产率为29.5%。



准确的诊断对于正确的手术治疗至关重要。在子宫纵隔的病例中需要准确评估子宫的内部和外部形态。子宫纵隔诊断的要点是区别纵隔和亚型(完全纵隔和不全纵隔),确定宫底凹陷的存在。


子宫输卵管造影提供了宫腔的形态。在子宫纵隔的病例中,子宫输卵管造影显示为2个狭窄、均匀的内膜腔。通常,在子宫纵隔的病例中,两个宫腔的分离角度小于75°,但这不是区别纵隔子宫和双角子宫的一项适当的方法。



超声是子宫纵隔的一项重要诊断工具,它提供了宫腔的形态、子宫的外在轮廓、纵隔的深度和血管化的信息。二维超声是诊断子宫畸形的一种合适的方法,但它的主要限制是不能获取子宫冠状切面的图像。据估计二维超声诊断子宫畸形的准确性为80.65%。宫腔声学造影使用液体介质膨胀宫腔,提高了诊断的敏感性和特异性,其分别为93%和99%。



三维超声准确重建了子宫的形态,包括宫腔和外形。三维超声诊断在评估外在轮廓时的准确性为91.6%,在评估宫腔的研究中为100%,诊断结果与MRI相似。


MRI提供了关于宫腔和子宫外形的准确信息。一般认为MRI诊断的准确性为100%,数据与宫腹腔镜联合诊断相似。宫腹腔镜联合是诊断子宫畸形的“金标准”,但有创,因此不作为一线诊断方法。


具有产科病史的子宫纵隔患者需要手术治疗,主要的手术指征是不良产史。关于何时手术存在争议。一些学者推荐存在不良产史的患者需要手术治疗,另外一些学者考虑到子宫畸形与不良产科结局相关,推荐行预防性宫腔镜子宫成形术。


手术矫正后可以改善这些患者的妊娠结局,因此复发性流产是主要的手术指征。对于子宫纵隔合并不孕的患者,成形手术的价值仍旧值得讨论。Mollo等做了一项前瞻性研究报道纵隔术后妊娠率增高。当今,宫腔镜子宫成形术提高了原发不孕患者的妊娠率,这已经被大家所接受。


De Angelis证明对于将要进行辅助生殖的患者,在辅助生育前行子宫成形术具有有益的效果,并得出结论:为了提高成功率,推荐子宫纵隔患者在IVF前进行宫腔镜子宫成形术。


手术从开腹的Tompkins或者Jones方法演变成目前的宫腔镜方法。在1974年Edstrom首次描述了内镜指导下的子宫纵隔切除术,这是目前子宫成形术的开始。


宫腔镜子宫成形术包括子宫纵隔的横行切开和纵隔的真正切除。这种切开在子宫前后壁等距的中线处进行,输卵管开口有助于保持正确的平面和方向,避免损伤正常的肌层。



纵隔切开有两种方法,变薄技术和缩短技术。变薄技术包括纵向切开纵隔的边缘,从宫底到纵隔的顶端,减少纵隔的宽度,把最初的隔板转化成残余的组织以便更容易切开。缩短技术是从纵隔的顶端到宫底横行切开纵隔。这种中线处的切开可以使残留组织回缩到子宫前后壁。


手术的关键点是何时完成子宫成形术。一般情况下,在一个视野内可以同时观察到双侧输卵管开口,镜体的尖端可以很容易的从一侧开口移到另一侧开口时可停止手术。Fedele研究后认为超声测量残隔长度小于1cm时不影响妊娠结局。


宫腔镜子宫成形术传统上使用单极或双极电切镜完成,通常应用直的或者Collins手柄,也可使用剪刀、双极、新型mini电切镜或者激光。有几篇文章根据应用的器械对结果进行比较,没有显著性差异。


为了使手术尽可能简单,薄化内膜非常重要。大多数作者一致认为增殖早期是手术的最佳时间。内膜的药物预处理可以使用GnRH类似物、口服避孕药、达那唑或者孕酮。治疗的目标是获得较薄的内膜。


我们的结论是:子宫纵隔切除明显降低了流产率和早产率,提高了子宫纵隔患者和不明原因不孕患者的生育能力。明确诊断后由专家进行的宫腔镜子宫成形术是一种有效、安全且并发症低的治疗方法。


参考文献  略


-完-



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