指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

重视阴道镜下异常图像在宫颈病变筛查中的意义

作者:钱德英 来源:中国实用妇科与产科杂志
2016-6-16 阅读

  阴道镜早在1925年由德国的Hans Hinselmann医生首创用于临床作为观察宫颈病变的仪器,为妇科领域中较早作为辅助诊断癌工具的光学设备,阴道镜主要通过放大直接观察宫颈表面血管上皮,在阴道镜下定位活体组织检查可提高早期诊断的准确度并充分评估病灶的大小范围,有利于治疗方案的制定。 

 

1  阴道镜作用原理


 

  阴道镜检查主要是利用醋酸溶液使宫颈表面细胞发生可逆性短暂脱水和细胞核蛋白和角蛋白凝固沉淀,导致上皮的透光性下降出现可逆的醋酸白色上皮。当上皮出现异常增生,其细胞增生核浆比例增大,细胞核染色质增粗增多,涂醋酸溶液后出现的醋酸白色反应更明显,表现为增厚的醋酸白色上皮,异常增生越严重,醋酸白色上皮越浓厚且不透明,其醋酸白反应维持时间亦越长。伴随着上皮增生也同时存在血管的异常增生,阴道镜下可以看到因为血管与上皮生长不同步出现的各种图像,如点状血管和各种异形血管及镶嵌等特殊图像。病变越严重,图像将越复杂。

 

2  阴道镜检查指征


 

        阴道镜是宫颈病变的辅助诊断工具,但不是一线筛查手段。阴道镜应该在初步筛查后出现异常结果时检查,用以确定病灶部位和评估病变性质,指导后续的进一步处理,如若用阴道镜作为初筛则容易漏诊一些宫颈管和阴道壁的病灶,所以阴道镜检查应掌握其指征。合适的阴道镜检查指征应包括以下内容:(1)宫颈细胞学异常。(2)持续高危型HPV阳性,尤其是HPV16/18型阳性。(3)临床症状可疑。(4)临床体征可疑。(5)宫颈病变治疗前评估。

 

3  宫颈病变治疗后随访


 

  阴道镜已经被广泛使用,规范阴道镜评估体系和阴道镜医生专业技术培训直接影响阴道镜的检查质量,2011年国际子宫颈病理与阴道镜联盟(IFCPC)继1975年、1990年、2002年版之后更新并公布新的阴道镜术语,增加及细化了多项新的描述,使之与临床及病理的相关性更接近,阴道镜操作者使用国际阴道镜术语进行观察和描述阴道镜所见,了解和熟悉宫颈的细胞病理学知识,随时与细胞病理医生沟通和会诊,有利于宫颈疾病的诊断和处理。 

 

4  阴道镜异常图像与宫颈病变关系


 

  宫颈癌和癌前病变主要原发于宫颈转化区,所谓转化区就是新的鳞柱交界与原始鳞柱交界之间的区域。阴道镜检查首先需要辨认转化区,然后在转化区内观察是否存在异常图像以确定病变性质和是否需要活检,动态观察宫颈上皮血管寻找异常图像加以判断是阴道镜检查的重要任务。异常图像包括:醋酸白色上皮、点状血管、袖口状腺体开口、镶嵌、碘不着色、内部分界、脊样征和异形血管等,不同的异常图像揭示患病风险却不尽相同,应加以甄别处理干预。

  4.1    醋酸白色上皮    涂醋酸溶液后上皮出现的白色改变称为醋酸白色上皮,是阴道镜检查中出现率最高的图像(见图1)。其反应了上皮的增生和核蛋白增多,当受醋酸溶液作用后核蛋白凝固浓缩上皮透光性下降,表现为白色外貌,醋酸白色上皮出现越快维持时间越长颜色越浓厚提示病变越严重,至于薄的半透明边界模糊短暂出现的白色改变常是未成熟的鳞状上皮化生或炎症性改变。李燕云等回顾分析376例阴道镜检查,发现薄醋酸白上皮的发生率最高,达48.9%,其诊断低度宫颈病变的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为56.5%、60.5%、64.1%和 52.6%。但厚醋酸白上皮诊高度宫颈病变的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 40.4%、96.9%、80.0%和 84.0%。当出现厚的醋酸白色上皮应引起充分重视,活体组织病理检查是必需的。

  4.2    点状血管    于上皮内细胞增生向上挤压血管形成细小红色小圆点构成的图像(见图2),随着细胞增殖加剧,毛细血管间距将增加。点状血管间距增宽且粗糙提示高级别病变,细小而间距很小的圆点则提示良性病变,炎症可以出现弥漫均匀分布的细小点状区。细小点状血管的发生率约为5.1%,对低度宫颈病变的特异度、阳性预测值分别是97.6%和78.9%。但粗点状血管对高度宫颈病变的特异度和阳性预测值则接近100%。细小均匀弥漫分布的点状血管多为炎性反应,可以通过消炎治疗随访观察;粗大突起密集分布的点状血管应活检加以明确诊断,此时若伴有厚的醋酸白色上皮,更应高度重视,是宫颈高级别病变的常见表现。 

  4.3    袖口状腺体开口    在宫颈腺体开口周围形成环状的增厚隆起白环,是病变累及腺体的信号(见图3)。对高级别宫颈病变的敏感度和特异度分别是51.5%和84.9%,阳性预测值88.2%,阴性预测值44.3%。假如在该腺体开口内有血性液或组织碎屑排出则可能为早期癌或腺癌,应行深部活检。 

  4.4    镶嵌    是由一群点状血管形成的镶嵌图像。由于上皮增生病变进展,点状小圆点互相融合可以形成实性的血管状分界线似方格状的镶嵌图像(见图4),病变越严重镶嵌边界越清楚。细小镶嵌发生率约为4.8%,但提示低度宫颈病变的特异度和阳性预测值均较高,几乎近100%;粗大的镶嵌发生率稍低,约3.7%,对高度宫颈病变的特异度和预测值极高。若粗大的镶嵌与浓厚的醋酸白色上皮同时出现,是提示高度病变或原位癌的极其危险的信号,应加以高度重视,行活体组织病理检查。镶嵌常与醋酸白色上皮共存,若仅有孤立几个不规则模糊细小镶嵌,可能是炎性反应性改变,可随访观察。

  4.5    碘试验    宫颈表面成熟鳞状上皮因富含糖原,涂碘溶液后被染为棕褐色称为着色。异常增生的上皮缺乏糖原,涂碘后不着色或表现为芥末黄样外观,是鉴别上皮性质的重要试验。当阴道镜检查发现醋酸白色上皮等异常图像,准备行活体组织病理检查前,对可疑病灶涂碘观察,可以进一步明确和指导活检,是阴道镜检查的重要环节。然而,循证医学研究显示,碘染色的可信度较低,难以作为独立评估指标,应全面评估异常图像的复杂性和不同程度碘染色。对于不成熟鳞状上皮化生显示的模糊半透明醋酸白色上皮涂碘试验有助于鉴别诊断,可表现为碘着色,而异常增生的醋酸白色上皮碘不着色。

  4.6    内部边界    病变内部醋白分界是指存在于同一个病变区域的醋酸白色上皮厚薄不一,可以分辨厚薄醋酸白色上皮之间存在分界线(见图5),显示病变处在增生发展阶段。据报道,内部边界对预测宫颈高级别病变的敏感度和特异度分别为19.3%~20%及97%~99.2%,阳性预测值达96.8%~98.3%,阴性预测值是34.8%~46.6%。在异常转化区中出现内部边界约占7.6%,70%的内部边界经病理证实为CIN2或CIN3。虽然内部边界出现率不高,但对诊断特异度较高,应引起充分重视。 

  4.7    脊样征    指在转化区内白色上皮的不透明隆起(见图6),提示病灶存在异常增生。脊样征对于检测CIN2和CIN3的敏感度和特异度分别是33.1%~53.1%和93.1%~96.4%,阳性预测值达96.8%,阴性预测值是40.2%~47.6%。且发现脊样征与人乳头瘤病毒(HPV)16型感染有关。


  4.8    异形血管    当上皮进一步增生病变,将血管堆积挤压使之严重变形,出现血管杂乱无章、排列紊乱,血管增粗、中断、变形、分叉、急转弯等各种异形改变(见图7)。异形血管出现提示上皮出现无序的异常增生,是早期浸润癌的强烈信号。异形血管在阴道镜检查中并不常见,但一经出现应引起高度警惕,异形血管常伴随其他异常图像同时出现,应加以注意。

  4.9    病灶部位与面积    原发的宫颈癌及其癌前病变主要发生在宫颈转化区,临床观察发现宫颈高级别病变多位于宫颈转化区内,阴道镜检查中对转化区的甄别观察显得极为重要,远离转化区的病灶常是转移性病变或多中心病灶。阴道镜检查要求描述病变累及的象限数和病变面积占据宫颈表面面积的百分比,并用时钟作为标记,病变范围越大则潜在高级别病变的可能性越大。 

 

5  阴道镜检查干预原则


 

        阴道镜检查是通过对各种不同的图像判读,寻找异常图像并加以鉴别和处理,每一个宫颈都不尽相同,千差万别。国际阴道镜术语将与宫颈高度病变的相关度,将阴道镜下各种异常图像分为主要病变即高级别病变和次要病变即低级别病变。阴道镜下高级别病变包括快速出现的厚醋酸白色上皮、袖口状腺体开口、粗大边缘锐利的镶嵌、粗大的点状血管、内部边界和脊样征,当出现这些图像就是高级别病变的危险信号,应予以活体组织病理检查。异常图像越复杂提示病变越严重,增加活检点可提高诊断准确性。低级别病变包括淡薄的醋酸白色上皮、均匀规则细小镶嵌、均匀细小的点状血管,活检可能为低级别病变或炎性反应性改变。另一方面宫颈阴道镜图像的判读受宫颈上皮的厚度影响,围绝经妇女因为雌激素水平低,上皮变得菲薄,容易被低估病变性质;生育年龄尤其是妊娠期激素处于高水平,宫颈上皮变厚容易被高估病变性质。对于特殊时期的阴道镜检查,建议由经验丰富的阴道镜医生完成,并结合其他筛查如宫颈细胞学和高危型HPV结果综合评估并处理。

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