指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

妇科医师的微创理念与技艺

作者:凌斌 来源:国际妇产科学杂
2016-6-24 阅读

 

术者,操刀祛病之人。妇科医者堪称武将,杏林中横刀立马,叱咤风云,天赋生杀之责,因此,理当遵循医道。

 

“道可道,非常道;名可名,非常名。无名,天地之始;有名,万物之母。”道也,事物发展的规律,万物皆有其道。医学无名之前,人类情感便已萌动对健康与生命的祈求与挽留,可以想象为流传至今的巫术,由此而推测,医学之始或许就是人类文明起源之母。显然,医学是人类彼此关爱的原始情感表达方式,因此,医学蕴含的是神圣的人文关怀,愈是久远愈是悲悯而缺乏科学性和商业性,然而历经万世仍当留存的必然是医学之初的那份纯洁与怜悯。

 

外科手术无疑是临床医学发展史上的里程碑,医学赋予医者神圣的权利,能够进入人体,能够摘除人体器官,医者之所以如此行事的唯一理由就是为了解除患者的病痛。手术之初面临出血、感染、疼痛等严酷现实,充满了血腥和悲壮,正如传说的剖宫产手术,为了拯救胎儿的生命不得不挥剑剖腹。毋庸置疑,人类为手术的发展完善曾经付出惨重的代价,外科医生如同硝烟中走来的战士,至今依然难掩血染战袍。值得庆幸的是,科学发展已经把临床医学从原始的荒蛮中逐渐带入现代的文明,显然,微创技术能够历经曲折走向辉煌,实为医学人文精神使然。

 

减轻或避免医疗行为对患者导致的生理或心理伤害是医者值得终其一生而努力的目标。但是,微创受制于科学发展的历史局限,受制于人文理念的传统禁锢。近年来,以内窥镜为代表的妇科微创技术广泛普及应用,彰显创伤小、恢复快等优势。宫腔镜行黏膜下肌瘤切除等手术,具有无可替代的优势,妇科内窥镜从客观上促进妇科手术进人了所谓的“微创时代”。然而,必须清醒地意识到,腹腔镜只是解决了隔着腹壁依然可视与可触的屏障问题,腹腔内的组织去留并未发生实质性改变。简而言之,腹腔镜之微创主要微创于腹壁,故其微创的准确涵义当为“微创路径”。不难理解,腹腔镜技术只是妇科微创技术发展史上的一次微小飞跃,微创之路依然任重道远。尤其需要关注的是,微创技术与微创理念分属不同的概念范畴,藉腹腔镜技术所施行的手术未必符合微创理念。微创理念是医学人文属性的天然诉求,亘古不变;微创理念是微创技术演绎的不竭动力,大势所趋;微创理念还是一切传统手术中必须

遵循之法则,贯彻始终,无处不在,须臾不可忘却。微创技术实施于患者机体,微创理念留存于医者心田。

 

微创技术是微创理念的有效执行者,具有时代的烙印。值得提出的是,长期临床实践获得的经验和技能,造就一方名医,患者与医师所达成的共识,常常只是对临床娴熟技能应用的强烈供需平衡,旨在祛病,也只求祛病,故往往缺乏整体与长远的思量。不难理解,临床实践中广泛应用的基本技术与微创理念之间横生沟壑,基本技术是被动使用的手段,因此是原始的、盲从的;微创理念是主观思想的精髓,因此是先进的、主动的。基本技术服从于微创理念,微创理念决定基本技术,并预示着临床医学发展的未来。由此可见,医者不应将自己拘泥于仅仅掌握一项技术,而应当精通医学、通晓哲学、感悟佛学、学贯中西、精益求精、才华横溢。故医者当为贤者,君子也,君子不器。

 

手术刀是临床基本技术中的原始工具,刀具作为冷兵器时代的象征,伴随医学的发展经历了漫长的岁月。长期以来,手术获得体内病变组织,唯此病理明确诊断;药物无法消除之痼疾,亦仰仗手术切除。显然,手术兼有诊断治疗双重作用。人类科学迅速发展,如今已经悠然飞天揽月,因此寻求无创或微创进入人体探究和消除疾病的方法并非梦幻。现代医学紧随时代科技进步的步伐,譬如超声、磁共振等影像技术似雨后春笋,不断推陈出新,展现人体器官与病灶的影像越来越栩栩如生,因此,创伤性检查将逐渐为无创取代。显然,微创理念并不仅限于微创治疗,从疾病诊断领域探寻,微创理念期盼的是影像学未来能够在细胞水平,甚至分子水平无创获得人体内更精准信息。诊断的目的在于施以精准的治疗,微创理念指导下的手术旨在尽可能完全切除病灶,尽可能不伤及正常组织,但是传统的手术往往受困于剖切正常组织方能接近或裸露病灶,且至今依然是难解之题。显而易见,近年来受到推崇的血管介入治疗,经自然腔道的内窥镜手术等微创技术,恰恰借助于血管通路,或自然通路接近病变部位,从而减轻正常组织损伤,推动微创技术进步。

 

科学家需要犀利、挑剔和怀疑的目光,由此而建立批判性思维。长期以来,无数绝经后妇女因卵巢良性肿瘤而行全子宫和双附件切除,令人思虑。值得商榷的是,卵巢分泌激素的功能并不是在绝经的一刻而表现为“有或无”,当其不排卵或不足以维持月经的来潮时,并不代表卵巢激素从此不再调控女性的情绪或相应的靶器官,绝经后的卵巢还是卵巢,或许只是苟延残喘,但其功能如何悄然缓缓而去,我们知之甚少。当然绝经已久者,切除对侧卵巢为免除双侧均发生肿瘤尚有些许道理,但是子宫何故也遭杀身之祸,则不可理喻。鉴于斯,有识之士挑战传统,尝试仅切除双侧卵巢,保留子宫,初期颇有异议,失去双侧卵巢为伴的子宫独立盆腔,光秃秃孑然一身,被戏称为无用的“光杆司令”。疑惑中曾求教郎景和院士,郎公睿智断言:“光杆司令也是司令”。此言既出,或许无数年迈的子宫由此可安度晚年。诚然,子宫与人终将老矣,但不应该是切除的理由,因相邻器官疾病而手术切除其他无辜器官的历史必将结束,那些诸如切除器官可以预防器官疾病发生的论点,颇有“因噎废食”之嫌,随着现代诊断医学和预防医学的发展,终将丧失立锥之地。

 

微创理念推崇不战而屈人之兵,微创技术的根本变革必定是传统手术模式的实质性变革。放射线的发现,如同赐予临床医生无形的手术刀,开创了治疗恶性肿瘤之崭新领域,近年来适形调强放射治疗备受青睐,亦归功于微创理念。由此可见,微创医学需要将物理能量悄然传送到深藏人体内的病变组织部位,无疑是无可厚非的发展方向,正如超声聚焦治疗技术,有望跻身为无创治疗之先驱,可谓现代医学工程发展的杰出成就。藉超声聚焦治疗子宫肌瘤,胎盘植人等尚在探索之中,预测诸多疾病的经典治疗方法有可能因此而改变,疾病治疗适应证随之演变,随着设备的改良与技术的进步,对子宫肌瘤予以早期无创干预,或将是超越人为界定的临床医学禁锢之外的预防医学的重要内涵。

 

辨证施治隐喻博大精深之科学人文思想,良医用药若良将用兵,病万变药亦万变,堪为医学哲学之精华,或是当代“个体化治疗”思想的渊源。实际上,关于癌前病变、卵巢交界性肿瘤、妇科恶性肿瘤的临床分期及其进而演绎为更加精准的手术病理分期等,均是对万变之病的初级量化指标。面对万变之病,医者唯有辨识万变之力,方可有应对万变之策,微创治疗应当是恰到好处的精细化治疗,微创理念既强烈抵触过度治疗,也不苟同治疗不足。尽管已有癌前病变或交界肿瘤之说,但是目前妇科诸多疾病的量化指标还非常粗糙,临床治疗往往以不变应万变,治疗之度则难免有失偏颇,故需深入思考研究。

 

微创理念强调保护器官和功能,然而保护器官之难实则在于如何界定取舍之度。业已形成的妇科疾病手术治疗指南与规范,实际就是达成基本共识的组织与器官取舍之度。临床医学正从强调祛病,回归到祛病与保护并举之理性时代,力求避免城门失火殃及池鱼。妇科显而易见的伤害常常是子宫,子宫由宫体和宫颈组成,宫体居上,宫颈在下,传统开腹手术以顺向思维方式实践微创理念,将患病子宫分而治之。譬如子宫体肌瘤行子宫次全切除而保留宫颈,从解剖学角度认识该术式操作简易,去易存难,减少手术并发症,宫旁骶主韧带完好无损,维护盆底结构功能。医学先辈们尝试的保留子宫颈部即是保护子宫,甚者保留些许子宫内膜,让育龄女性月经依然每月如期而至,此为灵治,似青春犹在,可抚慰心理,夫妻生活和睦。鲜有人逆向思维,去难存易,如广泛切除宫颈而保留宫体,该手术难度大,解剖不易,然而Dargent率先垂范用于治疗宫颈癌,彰显科学家卓越想象与胆识,为保护子宫,敢与癌魔争高下,不让良田半分毫。须知保留了子宫就保留了生命延续的希望,如此绝妙的手术方法是思想禁锢者永远不可企及的,如今虽效仿者众多,但是创新研究永远只有第一,吾辈缺乏原始创新的胆略与学识,唯有步其后尘。显然,手术范围取舍之度并非一成不变,可以左右摇摆,临床医学的发展必然是将其有力地逐步推向更加微创,即愈来愈强调保留组织器官和功能,因此无疑需要技术的变革与理念的创新。对于群体而言,子宫是生命的摇篮,无可替代;对于个体而言,子宫权属生命中可以割舍的器官之一。为保命而别无选择时必须丢卒保车。临床决策关键是如何把握“别无选择”之度,故需大胆假设,谨慎求证。

 

微创理念必然挑战传统医学行为。卵巢生殖细胞肿瘤好发于生育年龄,恶性者如内胚窦瘤、未成熟性畸胎瘤等传统治疗方法主张切除子宫,近年来转而保留生育功能;子宫肌瘤剔除术也不再专属于年轻女性,更多接近绝经期的妇女同样青睐肌瘤剔除,并且也为更多的妇科医师所接受;子宫脱垂并非子宫之过,作为受害者的子宫本无疾病,人类百余年来却因此切除子宫无数,或已筑成妇科临床医学史上最大的冤案。由此可见,现代妇科学演进得更加科学和理性,医学科学的发展必然建立在摒弃传统模式基础之上,墨守陈规永远是学术发展的天敌。

 

挑战恶性肿瘤的治疗原则必须慎重,法国Dargent富有创意的宫颈广泛切除术引人遐想,子宫就像一个漂亮的苹果,剜去溃破病灶,苹果似乎依然鲜美水灵。早期宫颈癌如此,早期子宫内膜癌也是如此,宫腔镜的广泛应用将后者暴露无遗,镜下切除早期微小病灶的技术难度并不大,然而保留的子宫能够让患者生活在希望和尊严之中,此项研究方兴未艾。卵巢癌手术治疗方案似乎无可争议,鲜有保留生育功能者,仅限于早期、高分化、有生育要求等苛刻条件者,面对卵巢癌强烈的死亡阴影,关于子宫的去留之争微不足道,实际上子宫与膀胱、肠道等肌性脏器一样,多是浆膜面受侵,肌肉组织中不太能够容得下上皮性癌组织。然而子宫的结局堪忧,卵巢癌标准的分期手术包括子宫切除,回顾其虽与卵巢同归于尽,但是术后生存率提高并不显著,或可推测切除子宫在多数卵巢癌手术治疗中的临床价值并不大,之所以切除,主要归因于妇科医师主观上业已形成对生育后妇女子宫无用的认知,以及切除技能的娴熟。预计随着卵巢癌早期发现与治疗方法的进步,以及患者生存期的延长,免于切除子宫的尝试可能增多。如此奢望或许触犯了当代妇科肿瘤诊治戒律,或许还需要循证医学的证据等,但是从人文关怀的微创理念提出假设则不足为奇,亦无可厚非。诚然,情感无法战胜科学,然而,医学却要二者兼顾。实际上,对于迫切希望生育的卵巢癌患者,尽管切除双侧卵巢,但是保留的子宫依然可以通过赠卵方法而妊娠。

 

医学家的天职就是诠释人体的奥妙,临床医学是真正浩瀚的人体艺术画廊,从复杂的生理或病理表象中层层勾勒出内在千丝万缕的关联,疾病或治疗如圈圈点点,或增强,或抑制,或保护,或损伤,均自循其道。由于自然科学的进步实为逐渐揭示事物内在规律,因此科学家必须具备正确认识事物与解决问题的能力。微创理念则属于哲学思想范畴,在医学科学发展的历程中指导临床微创实践,推动临床医学的发展与完善。微创理念求真、求善、求精、求美,但是并不意味着谨小慎微、畏首畏尾,磅礴中不失细腻,微小中不失豪迈。虽然微创理念作为哲学思想指导临床实践,但是直接作用于人体发挥效应的往往是手术,手术技术是基本技能,技术娴熟而熟能生巧,技艺精巧而巧夺天工,既可喻为农夫耕耘土地,也可喻为大师挥毫作画,精益求精者终将达到阳春白雪的艺术境界。妇科医生手术后的成就与快乐,如同艺术家欣赏自己的得意之作,同样都需要功力,都需要品味,都需要斟酌,都需要鉴赏,都需要自省。然而,医者尤其需要三省吾身:与人谋而不忠乎;与人交而不信乎;传不习乎。显然,医者的高尚应无与伦比,面对患者,不可不忠,不可不信,不可不在实践中感悟修炼。微创手术是一种临床医疗行为的具体实践,需要洞悉人体解剖结构,需要掌握操作技巧,需要团队的默契配合,更需要仁义信仰,因此科学完美的手术应当是科学精神与人文精神结合指导下的优美的艺术,艺术则凝聚理念智慧,充满诗情画意。学无止境,艺不压人,面对生命和困惑,医者不可懈怠,医术不可愚钝,当有诗人的情怀、诗人的想象和诗人的浪漫,因为临床技艺是用心弦演绎的生命史诗;当有画卷的缜密、画卷的精美和画卷的意境,因为临床技艺是用心血描摹的生命彩绘。

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