指导单位:中华医学会妇产科分会妇科内镜学组
     首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

【镜·界】Martin Farrugia访谈:宫腔镜子宫内膜切除术的推广及应用

作者:夏恩兰 杨雪 来源:妇产科在线
2020-6-15 阅读


问:作为AAGL宫腔镜专门兴趣组的新任主席,请问您如何推广宫腔镜?

答:宫腔镜是一种有用的妇科诊断和治疗工具。在我看来,主要的问题是利用不足。经常使用宫腔镜的医生知道它的潜力,但仍然是少数。美国妇产科协会宫腔镜专门兴趣组具有多方面扩大对宫腔镜认识的潜力。该小组需要开发一个视频和图像共享平台,以此来改进宫腔镜技术,因为宫腔镜医生所做的很多工作是依靠影像和图形识别来进行的。作为一个团体,我们需要创造一个环境,让机构和保险公司,更重要的是,病人认可宫腔镜手术。我们还希望能促进门诊宫腔镜的广泛开展,这将有利于患者和卫生保健系统的完善。我期望我的副主席和董事会成员更多的参与到宫腔镜专门兴趣组中,设法促进宫腔镜技术的开展,尽管这是具有挑战的时代。


问:盐水灌注超声能替代诊断性宫腔镜吗?

答:这是一场持续了25年的辩论!我认为两者应是相辅相成的。1999年,我们进行了一项对比研究,作为宫腔镜医生,我们清晰的认识到需要放弃单纯的诊断性宫腔镜设备,而建立一种即诊即治为基础的微型宫腔镜系统。同样显而易见的是,进行一个又一个阴性诊断性宫腔镜不是明智的利用一种资源。因此,超声是为了招募患者进行宫腔镜检查,确定合适的治疗地点,而用正常的超声结果安抚病人。然而,大多数的患者都会进行二维阴道超声检查,而不是盐水灌注超声。因此,超声结果阴性的患者若还有症状,仍需要宫腔镜检查。诊断性宫腔镜还应包括定位活检,即获取直视下的标本。当没有明确诊断的患者持续出现症状时,选择生理盐水灌注超声与后期子宫内膜的盲刮都会使临床医生面临同样的难题。


问:双极电极仍然是一个很有用的工具吗?

答:电外科手术是全世界内镜中最通用的能量形式。在宫腔镜中,双极使用生理盐水作为膨宫介质,它本质上比非离子溶液更安全,微型化至5Fr或1.7mm直径的电极,使得门诊宫腔镜手术在本世纪初得到发展。随着不同的设备制造商开发越来越多的双极器械,使得这些器械很好的进入宫腔镜医生的医疗设备中。但是,因具有昂贵及其操作特性,只能单独使用或很少使用。世界各国专用膨宫机的需求和不同系统之间的不兼容是一个制约因素。然而,了解双极器械和单极器械同样有效,且潜在地减少了与液体相关并发症的发生率,在临床上使用正确操作过程且有效。设备的范围,从5Fr探针到5mm的微型宫腔镜,使宫腔镜医生不仅要了解电切术,同时还需以不同形式安全有效地操作电切术。


问:现在我们有了左炔诺孕酮宫内系统(levonorgestrel intrauterine system,LIS),子宫内膜去除术的适应证有变化吗?

答:左炔诺孕酮宫内系统是一项了不起的发展,已经使数百万患者受益,最初是为了女性的避孕需求,后来是为了治疗异常子宫出血。其主要优点是易于放置和取出,并且生育和月经出血方面的效果可逆。它在治疗一些女性的痛经和盆腔痛方面也有积极作用。然而,约30%-40%的患者无法耐受放置左炔诺孕酮宫内系统出现的明显副作用,或治疗出血失败。这就需要子宫内膜去除术,因为它不需要任何激素药物。我相信子宫内膜去除术在异常子宫出血的现代治疗中仍有一席之地,但它的局限性仍需进一步认识。如闭经无法得到保证,即使痛经得以改善,但仍可能再次加重,而在知道甚至无论使用何种方法或装置的情况下,大约20%的患者在子宫内膜去除8年后将进行子宫切除术。由于子宫内膜去除术不能保证永久避孕,因此需要采用另一种方法,如在行子宫内膜去除术同时行腹腔镜绝育术。在诊室中行子宫内膜去除术与放置左炔诺宫内孕酮系统的技术不能相比。随着宫腔镜手术和子宫内膜去除术人数的减少,通过最初全球范围浪潮般使用整体子宫内膜去除术而减少宫腔镜电切和宫腔镜子宫内膜去除术后,重新认识到可通过更好的患者选择、咨询,重新校准这些设备的使用,以避免不切实际的期望和失望。


问:你认为行子宫内膜去除术最好的手术器械是什么?

答:我不相信有最好的器械! 我会使用我熟悉、培训过并擅长操作的设备。偶尔使用一种本应“防白痴”的器械却在手中失灵时,问题就出现了。如果所选器械失败或不可用,熟悉多个器械在这时候是非常有利的。无论我使用何种器械,都会在去除子宫内膜前后行宫腔镜检查。在内膜去除术之前你会有一些惊人的发现:“整体子宫内膜去除设备”即第二代设备有多么不理想!


问:对于刚开始从事微创手术的年轻妇科医生,您有什么建议吗?

答:我对每一位从事微创手术医生的建议是:尽可能多地获得技能,学习和掌握更多的技术,且尽可能多的外出访问微创手术的同僚。这将使他们对自己的手术更有信心,并能更灵活地应对那些试图干扰临床判断和实践的非临床管理人员提出的挑战。只有通过技巧、团队合作和自信,才能克服这些挑战,并为病人提供最好的治疗。



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