李美莹  郑剑兰  付景丽  马钦玲  张小琼 余水兰  汪文雁 侯丽
安徽医科大学解放军174临床学院（福建 厦门）  361003

【摘要】目的：探讨Zheng子宫压迫缝合术救治产后出血的临床实用价值。方法：回顾分析该院产科2006年10月~2012年9月应用子宫压迫缝合术救治难治性产后出血的50例产妇，按缝合方法不同分为两组，应用Zheng子宫压迫缝合术27例，B - Lynch缝合术23例，比较两组的术中、术后出血量、止血效果、住院天数及术后恢复情况。结果：Zheng组止血有效率96%，B - Lynch组为78%，两组比较差异有统计学意义(p <0,05)。两组的术中、术后2 h出血量及住院天数差异有统计学意义(p<0,05)。Zheng组术后无并发症发生，B - Lynch组有1例发生子宫粘连。结论：Zheng子宫压迫缝合术是产后出血安全有效的外科治疗方法，而且对子宫损伤小，并发症少，值得临床进一步推广。


【关键词】产后出血 外科治疗 子宫压迫缝合术

　　产后出血是产科严重的并发症，是我国孕产妇死亡的第一原因，产后出血置≥1000ml通常称为严重产后出血，经使用宫缩剂、持续性子宫按摩等保守治疗方法无效，而需要外科手术、介入治疗甚至子宫切除的严重产后出血称为难治性产后出血。目前子宫压迫缝合术有很多，最早的是B - Lynch缝合术，但存在需子宫切口、穿透宫腔、单股线结扎、宫底不固定等不足，我们于2006年开始设计发明Zheng子宫压迫缝合术，临床应用并与B - Lynch缝合术比较能更有效地降低产后出血量，减少并发症及术后住院天数，提高分娩质量，进一步避免了产后出血所致的孕产妇死亡及子宫切除。

1资料与方法
　　1.1临床资料　我院产科2006年10月~2012年9月剖宫产手术中出现宫缩乏力性产后出血，经按摩子宫、促宫缩药物治疗、血管结扎等方法处理无效的难治性产后出血，采用B - Lynch缝合术或Zheng子宫压迫缝合术进行止血共50例，其中采用B- Lynch缝合术23例，采用Zheng子宫压迫缝合术27例。产妇的年龄27 ~37岁，平均30岁，孕周35+6~ 41+3周，平均39+1周，剖宫产手术指征明确，前置胎盘13例、双胎妊娠9例、产程异常6例、胎盘早剥3例，其他妊娠合并症及并发症19例。两组的年龄、孕周、手术指征、出血原因相比差异无统计学意义(p<0,05)。


　　1.2 Zheng子宫压迫缝合术　所有的孕产妇及家属术前均签署医院伦理委员会批准的知情同意书，缝合前将子宫托出盆腹腔，先用双手加压子宫前后壁，估计压迫缝合止血的成功性，进一步下推膀胱，用常用缝合子宫的70mm圆针1号合成可吸收线，从子宫前壁下段右侧距边缘3 cm剖宫产横切口下方2cm处进针，缝线仅在浆膜层及肌层内穿行，尽量不穿透黏膜层，从剖宫产切口上方2 cm距侧缘4 cm处出针，缝线向上经宫底距宫角约4cm垂直缝合子宫浆肌层一针，向下达子宫后壁子宫切口相对应处，距侧方4 cm、宽度约3 cm垂直缝合，尽量不穿透黏膜层，助手双手对子宫持续施加压力同时，术者慢慢地将前后两边的线头拉紧，在子宫底处打结。同法另一条线缝合子宫左侧。观察10min后常规逐层关腹。见图1。


图1  Zheng子宫压迫缝合术的缝合步骤


　　1.3疗效判定标准　①有效：阴道流血量不超过50ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止；②无效：阴道流血量超过50ml/h，子宫收缩不良，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量少于30ml/h或无尿。

　　1.统计学方法　数据以（x±s）或率（%）表示，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x 2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
　　2.1止血效果　50例难治性产后出血产妇均止血成功，无子宫切除及产妇死亡。Zheng组27例中1例缝合后效果不佳，联合使用子宫动脉结扎术，B-Lynch组23例中5例缝合后仍出血多，其中3例宫腔置入Bakri球囊压迫止血，2例行子宫动脉结扎术，最后均成功止血。两组比较差异有统计学意义，p<0.05见表1。


　　2.2术中及术后出血量　Zheng组术中平均出血量（1565±147）ml，B-Lynch组（1835±182）ml，两组比较差异有统计学意义，p<0.05。Zheng组术后2h平均出血量（75±14）ml，B-Lynch组（86±24）ml，两组比较差异有统计学意义，p<0.05。见表2。


　　2.3术后恢复情况　Zheng组术后平均住院天数（5±0.69）天，B-Lynch组（6±1.1）天，两组比较差异有统计学意义，p<0.05，见表2。所有产妇术后随访1~3年，时间为出院后2周，第1年每2~3个月1次，此后每年1次，无1例死亡或严重的心脏、呼吸、肾脏或脑功能障碍等后遗症，除B-Lynch组1例子宫粘连外，其他产妇无因出血多再次复诊，月经均及时恢复，术后宫口未见缝线露出，超声或官腔镜检查宫内膜正常，无宫腔粘连、宫腔积脓及子宫坏死，无各种原因导致的子宫切除以及缝线滑脱致器官嵌入、梗阻及宫外孕等。


3 讨论
　　产后出血是世界范围内孕产妇死亡的主要原因之一，占发达国家孕产妇死亡率的13%，占发展中国家的34%。产后出血的高危因素有：产后出血病史、胎盘残留、胎盘早剥、前置胎盘 子宫肌瘤、羊水过多、多胎妊娠、多次妊娠、产程延长和器械助产，分娩前的预测评分及预防性诊治非常重要，但是产后出血的发生常是无法预料的，每个孕产妇都有发生产后出血的风险，而且其发生率与产科医生和助产士的技术水平密切相关，及时的诊断和有效的管理是预防致命性产后出血的基础。


　　目前治疗产后出血的保守方法包括B-Lyneh缝合术以及各种改良缝合术。大多数的子宫压缩缝合术可以成功地控制产后出血和避免子宫切除，主要基于血流动力学研究机理：压迫子宫减少盆腔血液流动和脉冲压力，降低动静脉压力达到止血目的；增加胎盘剥离面的子宫壁压力：减少子宫血运，从而刺激子宫收缩。绝大部分缝合术需穿透子宫壁或直接缝合前后子宫壁、阻塞宫腔才能有效地控制宫缩乏力性产后出血，故易出现子宫积脓、子宫粘连、子宫坏死和局部缺血等并发症，多数缝线宫底不固定，少部分患者术后缝合线从子宫底脱落导致大网膜被缝入，而且基本上是单股缝合线加压，压迫效果不佳，个别打结太用力造成子宫撕裂，最后只能切除子宫。


　　我们系统研究了这些外科缝合技术的原理、步骤、效果及并发症，设计并发明的Zheng子宫压迫缝合术无需子宫切口，不仅剖宫产时可先迅速缝合下段切口，减少失血量，还可用于阴道分娩后难治性产后出血，而且缝合线没有进入子宫腔及未闭合前后壁，减少宫腔粘连、积脓等并发症，可更好地保留生育功能，同时缝线在子宫底固定，与Marasinghe一样避免缝合线从子宫底部滑脱的风险，但比Marasinghe对子宫损伤小。双边双股加压打结效果胜过Bhal单边单股加压打结，使用合成可吸收缝合线也避免了缝合线侵蚀或术后几星期出现缝合线自宫口脱出的情况出现。


　　本研究在救治难治性产后出血中，将Zheng子宫压迫缝合术与B-Lynch缝合术进行比较，结果显示Zheng子宫压迫缝合术在止血效果、住院天数、术中及术后出血量方面明显优于B-Lynch缝合术组，且术后无并发症发生。由此可见，Zheng子宫压迫缝合术可明显减少产后出血量，降低产后出血率，减少住院天数及并发症发生，值得临床进一步推广应用。


　　因此，与国内外现有的方法相比，Zheng子宫压迫缝合术对子宫的损伤小，是较安全、有效的产后出血外科保守治疗方法，可保存生育功能，也适用于阴道分娩时难治性产后出血的治疗。