宫腹腔镜联合治疗子宫肌壁间妊娠一例报告及文献复习

子宫肌壁间妊娠（intramural ectopic pregnancy，IMP）是一种罕见的异位妊娠，是指受精卵在子宫肌层内着床生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管腔不通，其发病率极低。IMP 的早期诊断缺乏特异性，易造成子宫破裂，导致患者丧失生育能力，甚至威胁生命。本文报道首都医科大学附属北京安贞医院收治的1 例IMP，并结合2009—2013 年间以“Intramural Ectopic Pregnancy”为关键词检索到的14篇英文文献报道的共计18 例患者[1-14]，探讨IMP 的诊治及预后。

1 临床资料

患者女，37 岁，孕4 产1，已停经3 个月，外院清宫2 次未见妊娠囊，于2013 年6 月20 日入本院。患者平素月经规律，主诉：2013 年3 月20 日于外院B 超提示宫内妊娠，于5月7日及6 月7日分别于当地医院清宫2 次，未见绒毛及蜕膜组织。6月20日本院B 超见子宫后位，子宫右后壁近宫角处可见不均质低回声区，大小约3.2 cm×3.4 cm，四周包绕肌层，与宫腔不通，提示肌壁间妊娠？，血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG）为3 957 U/L。6 年前剖宫产1 次。入院诊断“IMP？，纵隔子宫？，瘢痕子宫”。入院后于2013 年6 月21 日在全麻下行宫腹腔镜联合手术。腹腔镜下见子宫体右后壁略突起，其余子宫外形正常，双侧输卵管外观正常（应患者要求切除双侧输卵管）。行宫腔镜检查见宫腔形态尚规则，宫底存纤维粘连带，切开粘连带可见双侧输卵管开口，宫腔右后方略突起。结合腹腔镜及超声定位，妊娠囊位于子宫右后壁肌壁间。宫腔镜下切开宫腔右后壁黏膜及肌层，切至肌层深度约1 cm 见一直径约3 cm 的妊娠囊，镜下绒毛组织显露清晰，位于子宫肌壁间，与宫腔及输卵管不相通。扩大肌层切口后负压吸引出完整妊娠囊，术毕再次检查妊娠囊着床处子宫肌层平整。术后2 d 复查血β-hCG 下降至444.3 U/L，术后4 d 出院，术后病理诊断符合IMP。术后14 d 复查B 超及血β-hCG 恢复正常。

2 讨论

2.1 IMP 的发病率   IMP 非常罕见，其发病率约为妊娠的1/30 000，而在所有类型异位妊娠中发生率小于1%[1]。据Karakok 等[15]报道，至2002 年英文文献共计报道IMP 33 例，Kirk 等[6]报道至2012 年英文文献共计报道IMP 53 例。本文以“Intramural Ectopic Pregnancy”为检索词，检索2009—2013 年PubMed发表的相关英文文献，经筛选、剔除，共计收集相关文献14 篇，IMP 病例18 例[1-14]。

2.2 IMP 的病因   IMP 的病因尚无定论，大多数患者有妊娠史或宫腔内操作史、盆腔手术史及盆腔炎病史，受精卵可通过受损的子宫内膜种植到肌壁间，亦可由输卵管伞端游离出后，在盆腔内游走，种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层内。此外，子宫腺肌病、辅助生殖技术等因素均与IMP 的发病有关。在本文回顾的18 例患者中，5 例（28%）有宫腔手术史[2-3, 7, 11]，4 例（22%）患子宫腺肌病[2, 4, 8, 13]，附件区手术史3 例（17%）[5, 12, 14]，剖宫产史2 例（11%）[3, 10]，子宫肌瘤剔除史3 例（17%）[5-6, 9]，体外受精-胚胎移植1 例（6%）[2]、合并结节性硬化症1 例（6%）[1]。本文报道病例曾行人工流产术及剖宫产术，术中探查可见妊娠囊位于右侧壁，且宫腔粘连，因此推测该患者IMP 的发生与剖宫产及人工流产术造成的子宫内膜缺陷有关。值得注意的是，子宫肌瘤剔除术作为一种常规手术方式，尤其是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术目前在临床应用广泛，术中电凝止血及镜下缝合技术不完善易增加IMP 的风险。因此临床医生应重视此类患者手术方式的选择及手术缝合技术的完善。

2.3 IMP 的诊断   IMP 的早期诊断困难，临床上IMP 的诊断多是由于多次刮宫未刮出绒毛组织，或因子宫破裂行手术治疗，术中或术后病理确诊。笔者认为，在B 超尚不能确诊的情况下，联合应用宫腹腔镜诊治，镜下证实IMP 的同时可一并手术治疗，既可快速明确诊断，又可体现微创手术的优点。

2.4 IMP 的治疗  I MP 的治疗手段应当个体化，根据患者的临床表现、孕周、妊娠囊大小、血β-hCG、影像学检查及有无生育要求采用药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞等不同方案。

近年国内外已有研究证实了在子宫未破裂之前行局部或全身药物治疗IMP 的可行性，目前最常应用的药物为甲氨蝶呤，可局部或全身用药。Bouzari等[3]报道1 例单次肌内注射甲氨蝶呤（50 mg/m2）治疗IMP 的成功案例。此外，当血β-hCG 水平较高时可采用在阴道B 超引导下行羊膜腔囊内注射甲氨蝶呤。但保守治疗一般血β-hCG 下降缓慢，如病灶破裂或持续存在时仍需手术治疗。在笔者复习文献的18 例患者中2 例保守治疗后因剧烈腹痛或包块持续存在行手术治疗[9-10]。

目前认为对妊娠囊较大已有胎儿形成、妊娠组织周围肌壁较薄，有破裂可能或子宫破裂者，应及时采取手术治疗。手术方式应根据病情，采取开腹手术或腹腔镜手术。如已确诊子宫破裂，通常需急诊开腹行全子宫切除术。如妊娠囊着床偏向于子宫浆膜层、凸起于子宫壁、能直视着床部位者可行胚胎取出、子宫缝合术或局部注射杀胚药物。在本文回顾的18 例患者中，5 例行腹腔镜手术治疗[5, 9-10, 13-14]，6 例行开腹手术治疗[1, 3, 6, 8-9, 12]，1 例行宫腔镜检查+腹腔镜局部病灶切除术[7]，1 例行子宫动脉栓塞术[11]。

本文报道的1 例IMP 患者经宫腹腔镜联合治疗获得成功。笔者的体会是：①宫腹腔镜联合B 超准确定位，宫腔注入膨宫介质后B 超可准确定位妊娠囊着床部位，腹腔镜下监测确认子宫浆膜层完整，无明显薄弱区。②宫腔镜下使用环状电极或者钩状电极逐层切开子宫黏膜及肌层，对有生育要求者可减少对子宫内膜的损伤。③超声引导下电切肌层易正确定位妊娠囊着床部位，切开妊娠囊后行负压吸引，简化了手术步骤。

综上所述，IMP 是一种罕见的异位妊娠，虽发生率低，但危害大，临床需警惕。如能在妊娠早期确诊IMP，选择微创技术终止妊娠，保全患者子宫及生育功能，将极大地提高患者的生活质量。对于妊娠囊着床靠近黏膜层者腹腔镜监视下行宫腹腔镜手术可达到诊治IMP 的目的，因其创伤小、出血少、恢复快、保留生育功能、对子宫肌层损伤小，应成为早期IMP 的理想治疗方法。