双侧输卵管切除术后行IVF-ET助孕发生输卵管残端妊娠1例

1. 临床资料：

　　患者马某某，女，25岁， 17岁时与前男友孕5个月行引产术，结婚4年未孕，2014年外院查HSG提示“双侧输卵管积水”，开腹行“双侧输卵管伞端造口+成形术”，术后1年未孕，就诊我院拟行IVF-ET助孕，B超提示：双侧附件区管状增粗包块--双侧输卵管积水？2015-12遂行腹腔镜探查术，术中见：盆腔广泛粘连，左侧输卵管自壶腹部增粗直径4cm，包裹左侧卵巢与阔韧带后叶致密粘连，伞端闭锁；右侧输卵管与大网膜致密粘连，伞端闭锁呈囊袋样扩张，右卵巢被粘连带蚕茧样包裹。术中行“盆腔粘连分解术+双侧输卵管切除术”，单极电钩分别自输卵管伞端系膜凝切输卵管至峡部，切除输卵管，剩余残端约1.5cm，双极电凝夹闭,7号丝线结扎断段。术后2个月行IVF-ET助孕，移植后11天出现阴道少量褐色分泌物，查血β-HCG 291mIU/ml，P 11.6ng/ml，移植15天复查血HCG：1615mIU/ml，移植后28天，查阴道彩超：左侧附件区不均回声包块3.1cm×2.3cm，其内可见妊娠囊回声1.7cm×1.3cm×1.4cm，囊内可见卵黄囊，见一胎芽，长约0.2cm，可见原始心管搏动；超声提示：异位妊娠活胎？血HCG:39471mIU/ml，急诊入院行腹腔镜探查术，术中见：子宫前位，如孕50天大小，左侧附件区可见3.0×3.0cm的积血块，附着于左侧输卵管峡部残端处，表面可见绒毛组织，大网膜覆盖粘连于包块表面。双侧输卵管缺如，左侧输卵管段端未见结扎线，右侧输卵管段端可见结扎线；双侧卵巢外观正常。分解大网膜与包块之间粘连，负压吸引完整取出绒毛并吸出积血，电凝止血，双极电凝夹闭左侧输卵管残端，7号丝线缝扎间质部，术毕。

2. 讨论：

　　目前认为输卵管积水对IVF-ET的结局造成不良影响，国内外大多数研究结果证明对输卵管积水的IVF-ET患者进行预处理是有必要的[1-2]，目前主要采取的方式有输卵管切除术，输卵管结扎术，超声引导下输卵管积水抽吸术，宫腔镜或X射线下行输卵管栓塞术等，最新方法有提到使用超声介入硬化治疗输卵管积液[3]。每种术式各有利弊，术式的选择可根据患者的具体情况及本院可开展的技术而制定个体化方案，Zarei等[4]认为行输卵管切除术是目前唯一被证实的可以显著提高妊娠率和活产率的输卵管预处理方式，但行输卵管切除术后仍有发生输卵管残端妊娠的可能，有报道残端妊娠发病率为0.4%[5]，次玲娟等[6]统计了国内外输卵管残端妊娠38例，其中约87%发生于峡部残端，由此可见传统手术行输卵管切除时残端遗留过长是原因之一，另外在腹腔镜下凝切输卵管后，未行包埋术，输卵管残端结痂后脱落，导致残端瘘；而在IVF周期中，通常移植第3天的胚胎，而在自然周期中，此时的配子应在输卵管中，故移植入宫腔的胚胎会游走至残端输卵管，而残端输卵管的结构及功能改变不能将胚胎送回宫腔内种植导致输卵管残端妊娠。

　　本例患者行双侧输卵管切除术后行IVF-ET助孕，发生输卵管残端妊娠,分析其发生原因：1.电凝夹闭残端后，可能发生结痂脱落而管腔未完全闭合，形成残端瘘；2.结扎线脱落，电凝不够充分，管腔内粘膜未破坏，残端粘膜爬行修复后仍具备胚胎种植的条件；3.IVF-ET助孕，胚胎自输卵管残端瘘游走至峡部残端，并附着于残端粘膜生长发育。

　　由此我们改进了输卵管切除的手术方式，无论是输卵管妊娠或是输卵管积水，在行输卵管切除时要尽量将患侧输卵管全段切除，残端电凝后使用结扎夹夹闭断端，7号丝线缝扎间质部，避免了残端结痂脱落，更能促使管腔的闭合，由于输卵管残端妊娠发生因素众多，不能完全避免，但是通过改变手术方式可以大大降低其发病率。手术方式主要是减少输卵管残端的遗留，并且多重方法避免残端瘘的发生；如何降低输卵管残端妊娠的发生，还需大样本的临床实践总结出更有效的手术方法。

参考文献：

[1]Ozmen B，DiedrichK，AL-Hasani S.Hydrosalpinx and IVF：assessment of treatments implemented prior to IVF[J/OL].Reprod Biomed Online，2007,14:235-241.

[2]赵静，苟江，李东红等.中国输卵管积水不孕患者IVF-ET术前输卵管切除预处理的必要性及安全性系统评价[J].中国循证医学杂志，2011,11:1039-1046.

[3]周云，姜宏，冯翠娥.输卵管积液超声介入硬化治疗对冻融胚胎移植结局的影响[J].生殖与避孕，2016,4:284-287.

[4]Zarei A，AL-Ghafri W，Tulandi T. Tubal surgery[J].Clin Obstet Gyncol，2009,52:344-350.

[5]KOPC，Liang CC，LoTS，et al.Fertil Six cases of tubal stump pregnancy：complication of assisted reproductive technology [J]?Fertil Steril,2011,95(7):2432）.

[6]次玲娟 张英华 李丽雅 输卵管残端妊娠1例[J].临床合理用药，2016,5（9）：174-175）

作者简介：

　　郑晓红，女，邢台不孕不育专科医院，副主任医师，从事女性不孕症诊治16年。

　　在台湾林口长庚医院、台湾台中中山医学大学附属医院、北京大学人民医院、首都医科大学、江苏省人民医院等多家医院进修学习。有丰富的治疗不孕症、输卵管梗阻、月经紊乱、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、卵巢早衰、习惯性流产等疾病的临床经验。承担各种妇产科常规及疑难手术，尤其擅长生殖腔镜的微创治疗，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管整形、盆腔子宫内膜异位症、保留生育功能的各类异位妊娠手术、子宫纵膈切除等子宫畸形矫正手术；腹腔镜显微输卵管吻合手术，并有多篇学术论文发表。