来源｜2020-Vol 6 Newsletter from Hysteroscopy-Issue 5 P.5-8


作者｜Milind Telang, MS , Theertha Shetty, MS, Pravada Telang, MBBS

Galaxy护理综合专科医院, Pune, Maharashtra, 印度

译者｜韩笑

审校｜夏恩兰 

单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心


引言

组织细胞性子宫内膜炎（或称黄色肉芽肿性子宫内膜炎）的特征表现是子宫内膜粘膜层消失，取而代之的是含有脂质的组织细胞（泡沫）、巨噬细胞、纤维组织、钙化和多形核白细胞、浆细胞和多克隆淋巴细胞。这种疾病非常罕见，目前全世界报告的病例不足25例[1]。


据报道，该病发病机理是由于绝经后宫颈狭窄或宫颈癌导致宫腔积血或宫腔积脓引起的炎症。组织细胞性炎症是一种少见的疾病，与肾脏和胆囊受到慢性阻塞合并感染有关，子宫很少受累。它可以类似于恶性肿瘤伴有子宫肌层浸润，或与恶性肿瘤有关，因此需要高度重视。显微镜下间质中仅有极少的子宫内膜腺体，基质中可见含有泡沫组织细胞的脂质层，同时有炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞）的浸润扩散。

病案报告

患者，女，60岁，G2P2，有绝经后反复出血的病史。绝经9年。

绝经2年出现第1次绝经后出血，经阴道超声提示子宫内膜薄，予以期待观察。

绝经6年后出现第2次绝经后出血，经阴道超声显示子宫内膜厚5~6 mm，行诊断性刮宫术。

组织病理学显示良性子宫内膜增生并予以保守治疗。绝经后第3次出血是在第2次出血后的1年，间断出血3周。经阴道超声显示子宫内膜厚8 mm，内膜回声部分不规则。

查体：脉搏80次/分，血压110/70 mmHg，没有合并症，BMI为28 kg/m2，心血管和呼吸系统未发现异常。

腹部检查未发现异常。每次窥器检查宫颈和阴道正常。

每次阴道检查均显示子宫成前倾前屈位，大小正常，轮廓清晰，轻度压痛。实验室检查结果正常。使用2.9 mm 30度角的Bettocchi镜（Karl Storz Tuttlingen），以生理盐水作为膨宫介质，使用E.A.S.I内窥镜（Karl Storz Tuttlingen）进行的门诊宫腔镜检查。

术中发现

在宫腔镜检查（视频）时，用抓钳摘除一枚息肉。用鳄鱼嘴抓钳和5Fr.剪刀在3~9点打开宫颈内口狭窄后，可见散在的微小息肉，呈淡黄色手指状突起，表面可见钙化。后壁和左侧壁上可见子宫内膜增生，基底部充血（图1）。在这些伸出的手指状突起的根部进行多点活检。由于存在微小息肉，大体观考虑为子宫内膜癌伴子宫内膜炎（图2和图3）。


图1

图2


图3


组织学

组织病理学显示：伴有轻度局灶非典型性的腺囊性增生组织细胞性子宫内膜炎。（图4、5、6）子宫内膜活检提示未见明显的恶性成分；良性子宫颈息肉，未见非典型性。 


图4


图5


图6


由于存在3次绝经后出血的病史，建议患者行子宫切除术加双侧输卵管及卵巢切除术。组织病理学并未发现子宫内膜癌。


讨论

有关该疾病的一些有趣数据如下。


  • 1978年Barua等报道了第一例[3]（表1）。
  • 2002年Kim和Lee描述了结节性组织细胞增生的病例，这是黄色单核细胞内膜炎的变异[4]。
  • 2006年Noack等人报告了1例XGE病例，患者最终死亡[5]。
  • 2007年Dogan-Ekici和Usubutum等报道了1例类子宫内膜癌的病例[6]。
  • 1980年Buckley和Fox首先提出了专业术语：组织细胞内膜炎[7]。
  • 软斑病是HE染色下的另一个变异，也就是Michaelis-Gutmann小体[8]。
  • 报告的许多病例与子宫内膜癌有关。组织中分离出微生物-大肠杆菌和疟原虫[2]。


表1


组织细胞性子宫内膜炎的存在并不排除恶性肿瘤，并且需要大量组织活检以排除肿瘤病灶。

组织细胞性内膜炎与子宫内膜癌或宫颈癌有关，如未发现恶性肿瘤，则需要更改治疗方案。

可以看到两种类型的组织细胞，一类呈泡沫状，与高雌激素病变有关，包括子宫内膜增生、子宫内膜癌以及黄色肉芽肿性子宫内膜炎。泡沫组织细胞含有单个或多个胞质液泡和深色小核，雌激素和孕激素受体呈阳性，聚集或散在子宫内膜基质中。第二类组织细胞类似于朗格汉斯细胞，与子宫内膜增生或子宫内膜癌无关，免疫组织化学CD68和溶菌酶呈阳性。

黄色肉芽肿性子宫内膜炎显示肉芽肿由组织细胞、其他的炎性细胞和胆固醇裂隙组成。

临床上，初步诊断为子宫内膜癌或子宫内膜增生。黄色肉芽肿性子宫内膜炎在大体观和显微镜上类似于在其他器官（例如肾脏和胆囊）中发生的黄色肉芽肿变化。

子宫内膜会被由组织细胞组成的易碎淡黄色组织取代，有时会侵入肌层，类似子宫内膜癌，这对临床医生和病理学家而言非常重要。子宫内膜癌与黄色肉芽肿性子宫内膜炎共存非常重要。浸润子宫肌层的泡沫组织细胞可能被误诊为透明细胞癌或肉瘤，但可以通过细胞学和免疫组化进行鉴别。

黄色肉芽肿性子宫内膜炎的发展可能受多种因素影响，包括肿瘤体积、由于放射或坏死导致的肿瘤细胞死亡、大量出血、宫颈狭窄或先前存在的血管损害，例如动脉硬化。

鉴别诊断包括软斑病。在软斑病中，存在细胞内和细胞外的结晶，称为钙圆石或Michaelis-Gutmann小体，还有特殊的泡沫组织细胞，称为von Hansemann细胞。另一种鉴别诊断是恶性肿瘤，子宫内膜癌和子宫颈癌均可能与此病相关，因此必须进行足量的取样活检。

这些病例多数是自发或抗生素治疗后痊愈，如果不治疗可能会导致全身炎症。手术是治疗的主要方式。

在我们的病例中，临床上怀疑是癌，并且在宫腔镜检查下，外观类似于子宫内膜癌伴微小息肉样的子宫内膜炎。子宫内膜炎的可能病因是第3次连续3周的间断出血，重要的是应从基底部进行大量的定位活检，就像摘除小息肉一样。


结论

组织细胞/黄色肉芽肿性子宫内膜炎是一种类似恶性的疾病。由于其发生率低，可用的数据很少，因此需要进行全面的活检以进行进一步的治疗和随访。

参考文献：

1. Malik V, Chatterjee D, Goel B, Takkar N. Xanthogranulomatous endometritis: A benign uncommon masquerade of malignancy. J Mid-life Health 2019; 10: 206-8. 

2. Rosai and Ackerman, Ch: Female reproductive system-Uterus Corpus. In. Surgical Pathology, 10th ed, Elsevier, 2012; 2:1482

3. Barua R, Kirkland JA, Petrucco OM. Xanthogranulomatous endometritis: Case report.  Pathology.  1978;10:161–4.  

4. Kim KR, Lee YH, Ro JY. Nodular Histiocytic Hyperplasia of the endometrium.  Int J Gynecol Pathol.  2002; 21(2): 141–46.  

5. Noack F, Briese J, Stellmacher F, et al. Lethal outcome in xanthogranulomatous endometri tis.  APMIS.  2006; 114(5): 386–88.   

6. Dogan-Ekici A, Usubutun A. Xanthogranulomatous Endometritis: A Challenging Imitator of Endometrial Carcinoma. Infect Dis Obstet Gynecol.  2007; 2007:34763. [PMC free article] .

7. Buckley CH, Fox H. Histiocytic endometritis. Histopathology. 1980; 4(1): 105–10.  

8. Pathology of the female reproductive tract. 2nd ed. Elsevier; 2009. Robboy’s Ch: Endometritis, metaplasias, polyps and miscellaneous changes; pp. 347–48.