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【编者按】在能够保证患者安全及手术效果的前提下，寻求创伤更小的诊治手段是微创外科医生不断努力的目标。在“无瘢痕”理念的倡导下，单孔腹腔镜技术（laparoendoscopic single- site surgery，LESS）被越来越多地应用到临床实践中。在能够保证手术效果的基础上，相较于传统的三孔或四孔腹腔镜手术，LESS具有创伤小、术后恢复快、美容效果好等优势。岁末之际，妇产科在线特邀南京医科大学附属常州第二人民医院陈继明教授为大家讲解微切口单孔腹腔镜妇科手术的现状与进展，希望帮助大家更好地掌握微切口单孔腹腔镜妇科手术操作要点。
一、微切口单孔腹腔镜妇科手术近年的发展现状
传统腹腔镜手术需要在腹壁上做3~4个穿刺孔进行操作。单孔腹腔镜手术在操作时，只在肚脐/阴道处做一个切口。从手术路径来分类，LESS分为经脐单孔（TU-LESS）及经阴道单孔（V-NOTES）。TU-LESS是指术中手术器械及设备通过这唯一的脐孔进入腹腔，利用脐部皱襞遮挡，将手术切口隐藏于脐孔或脐周，术后腹壁上不会留下明显的手术疤痕，具有突出的美容优势。
不过，不管是在妇科手术中还是其他外科微创手术中，传统的经脐单孔腹腔镜需要在脐孔部位切开1.5~3 cm的切口，而切口超过脐轮的范围可能会破坏脐孔形态，不可避免地留下肉眼可见的体表瘢痕，并可能会增加发生脐部切口疝的几率。而微切口单孔腹腔镜手术是在传统经脐单孔腹腔镜的基础上，采用大小0.5~1 cm的微切口，使手术切口完全局限于脐轮范围以内，并在腹腔内手术操作结束后行脐整形术，使脐孔结构恢复自然凹陷状态。
2017年，Sandberg等发表了一项单孔全子宫切除术与传统全子宫切除术对比的Meta分析，结果证明，单孔腹腔镜全子宫切除术是安全有效的。2020年Marchand等报道了1例切口长度11 mm的单孔腹腔镜全子宫切除术，这是目前国外有报道的最小切口的单孔腹腔镜全子宫切除术，手术效果良好。
2018年，陈继明教授团队成功完成了我国第一例微切口单孔腹腔镜下妇科手术，采用5 mm微切口，借用微小型器械完成了输卵管切除、子宫肌瘤剥除和盆腔粘连松懈。2019年，陈继明教授团队采用5 mm微切口进行单孔腹腔镜下全子宫切除术，取得了十分满意的微创与美容效果，并将这些经验分享发布在《中华腔镜外科杂志》上。随后，其团队继续探索微切口单孔腹腔镜手术，在剥除卵巢肿瘤的同时镜下缝合成形，还用简易悬吊式无气腹切口单孔手术治疗了一例中孕期卵巢巨大肿瘤患者。基于此，陈继明教授团队将积累总结的微切口单孔腹腔镜妇科手术经验发表在《中国实用妇科与产科杂志》上，并对现行TU-LESS的不足进行了思考与改进。
2018年2月成功施行第1例微型LESS到2021年2月在《中国实用妇科与产科杂志》发表论文，历时3年，陈继明教授团队提出微切口单孔腹腔镜妇科手术理念。在传统TU-LESS的基础上，采用大小0.5~1 cm的微切口，使手术切口完全局限于脐轮范围以内，并在腹腔内手术操作结束后行脐整形术，使脐孔结构恢复自然凹陷状态。微切口LESS的术后美容效果极佳，脐部瘢痕挛缩后与天然脐孔结构融为一体，浑然天成，难以辨认，真正实现了“无瘢痕”手术的追求，更加体现了医者的微创理念与人文关怀。陈继明教授团队相继在《中华腔镜外科杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》、《腹腔镜外科杂志》、《妇产与遗传》、CEOG（SCI）、JMIG（SCI）、JGO等杂志上发表了一系列论文，分享了微切口单孔腹腔镜手术经验。
二、微切口单孔腹腔镜手术入路构建与切口重塑
入路构建：
a. 提起脐部，经脐纵行切开皮肤长5~10 mm切口；
b. 40/50外科切口保护套建立手术通道；
c. 翻转后可建立10~15 mm手术操作通道。
切口重塑：
d. 在腹腔镜指引下小弯血管钳夹持切口保护套；
e. 间断缝合脐轮内表面皮肤，完成脐孔整形术；
f. 脐孔成形后，脐轮形态未破坏，瘢痕自然内陷。
三、微切口单孔腹腔镜手术在妇科临床中的应用及探索
1. 微切口单孔腹腔镜手术应用于输卵管积水的治疗
腹腔镜下输卵管切除术已经较为成熟地应用于输卵管积水患者的手术治疗，在体外受精-胚胎移植预处理中相对于未处理组能明显提高临床妊娠率及继续妊娠率，且与腹腔镜下输卵管造口术相比在改善IVF妊娠结局方面并无差异。
微切口单孔腹腔镜手术具有较为简单且为侵袭性手术的特点，其在临床实践的初期主要应用于输卵管切除术中。
2. 微切口单孔腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠
对于保守治疗无效或保守治疗不适用的输卵管异位妊娠患者，腹腔镜下根治性手术即腹腔镜下输卵管切除术已经成为首选的治疗方式，尤其是对侧输卵管无异常或已完成生育要求的患者。
微切口单孔腹腔镜技术为输卵管异位妊娠患者提供了创伤更小、恢复更快的手术方案，通过临床实践发现，微切口单孔腹腔镜下输卵管切除术治疗异位妊娠患者是安全有效的。
3. 微切口单孔腹腔镜手术治疗卵巢囊肿与输卵管系膜囊肿
陈继明教授团队在将微切口LESS技术应用于卵巢囊肿剥除术以及输卵管系膜囊肿剥除术的同时，也探索了微切口单孔腹腔镜下的缝合及打结技巧。
（1）采用triport套管单孔腹腔镜专用操作平台，减少器械间相互干扰。
（2）选择微型器械进行手术操作。进行微切口单孔手术缝合时，选用3 mm微型镜头以及3 mm持针器与操作钳，可腾出相应的操作空间，减少操作的相互干扰。
（3）由于操作空间的限制，单孔腹腔镜下打结时器械应采用左手持分离钳将缝线拉直，右手翻转手腕以持针器头端将缝线盘曲成环后再夹持缝线尾端，拉紧完成打结的单孔腹腔镜下改良打结法。不同于传统腹腔镜下打结方法，单孔腹腔镜下打结时分离钳与持针器间角度很小，几乎平行。必要时选择使用倒刺线缝合，可以减少多余、困难的打结操作，使缝合更便利。
（4）术中助手使用举宫器辅助操纵子宫，暴露术野，协助术者完成镜下相对复杂而精细的操作。
4. 微切口单孔腹腔镜全子宫切除术
微切口单孔腹腔镜下操作难度更高，故而应提前将子宫血管处理到位，避免术中出血多，止血困难。陈继明教授团队在微切口单孔腹腔镜下全子宫切除术的基础上，进一步探索了微切口腹腔镜淋巴结活检或前哨淋巴结切除的可行性。不过，微切口单孔手术能否应用于系统性淋巴结切除术，尚有待进一步研究与探索。
5. 微切口单孔腹腔镜联合宫腔镜手术在复杂宫腔疾病诊治中的应用
子宫黏膜下肌瘤体积较大，特别是2型黏膜下肌瘤，严重宫腔粘连、纵隔子宫、子宫瘢痕妊娠、剖宫产瘢痕憩室患者，进行单纯宫腔镜手术时发生子宫穿孔及临近器官透热损伤的可能性极大，因此常常需要在超声或腹腔镜监护下进行手术操作。
即使发生子宫穿孔或周围器官透热损伤，亦可立即行微切口LESS予以缝合修补，但微切口LESS可能需要更长的手术时间，手术操作难度更大，因而更加依赖术者娴熟的手术技巧。
四、微切口单孔腹腔镜妇科手术存在的问题与对策
1. 微切口单孔腹腔镜手术的“筷子效应”更为严重
因为切口更小，所以手术器械之间互相干扰的可能性更大，因此应该注意以下几点。
（1）选择合适的患者，将年龄＜50岁、体质指数＜25 kg/m2等条件纳入微切口LESS患者选择的标准。曾有盆腔手术史及盆腔急慢性炎症史的患者应慎重选择微切口LESS，避免在粘连严重的盆腔环境中实施微切口LESS操作。合理定义微切口单孔腹腔镜手术的适应证，将其用于较为简单或侵袭性手术中，如输卵管切除术、子宫切除术及宫腹腔镜联合手术等，避免应用于过多复杂操作的妇科手术中。
（2）单手操作并合理使用电凝、电切相结合的器械，减少器械数量以解决“筷子效应”。若手术难度大，微切口单孔腹腔镜手术难以完成，应及时扩大或增加切口，甚至转为开腹手术，以保证患者生命安全。
（3）有一定手术经验的医师，掌握了微切口LESS技巧后可以有效克服“筷子效应”，顺利完成手术。
2. 微切口单孔腹腔镜手术的影像设备存在不足与局限性
目前尚无专门针对微切口单孔腹腔镜手术而设计开发的影像设备，可选用微型腹腔镜镜头完成手术照明及图像传输需求，但微型腹腔镜镜头较细，光源较暗，使手术视野灰暗。未来还应继续开发研制能满足微切口单孔腹腔镜手术照明需求的微型腹腔镜镜头。
3. 微切口单孔腹腔镜手术器械存在严重的不足与局限性
微切口LESS手术入路更加狭小，只能选用微型腹腔镜手术器械。目前市场可供使用的3 mm微型腔镜器械抓持力明显不足，不利于精细的手术操作，应尽快设计开发性能更加稳定、抓持力更强的微型腹腔镜操作器械以满足微切口LESS的器械需求。
五、总结与展望
微切口LESS是在传统LESS基础上的进一步探索，是对微创化、“无瘢痕”效果更高追求的新技术，为更多有更高美容要求的妇科手术患者带来了新的福音。但微切口LESS目前仍在临床探索阶段，主要应用于相对简单的妇科疾病患者的手术治疗，临床实践证实其可能是安全有效的。但是，微切口LESS在临床实践过程中仍体现出一些局限性，如更严重的“筷子效应”，缺少适合的手术器械，适用范围较小等。不过，任何新技术在应用初期会遇到一些问题，随着手术技巧的不断发展以及新型腹腔镜手术器械的开发，这些问题终将会得到解决。结合微切口LESS极佳的美容效果和患者满意度，有理由相信微切口LESS技术可能具有更为广泛的应用前景。
陈继明教授
陈继明，医学博士（博士后），副主任医师，副教授；南京医科大学/大连医科大学/常州大学硕士研究生导师；南京医科大学附属常州第二人民医院妇科副主任兼病区主任；南京医科大学常州临床医学院妇产科学教研室主任，南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区第三临床党支部书记。中国老年学和老年医学学会妇科分会青年委员会副主任委员、中国老年保健协会更年期与妇科内分泌分会青年委员会副主任委员、中华预防医学会生育力保存分会生殖内分泌学组委员、中华预防医学会生育力保存分会生育力保护科学普及学组委员、中国医师协会妇科单孔腹腔镜全国科研协作组成员、中国成人教育协会继续医学教育委员会腔镜国际培训中心常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌科普培训中心常务委员、中国优生科学协会肿瘤生殖分会青年委员会常务委员、江苏省医学会妇产科学分会肿瘤学组副组长、江苏省医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组副组长、江苏省医学会妇科肿瘤学分会委员、江苏省医师协会妇产科医师分会委员、江苏省老年医学学会妇科分会常务委员、江苏省研究型医院学会妇科人工智能与微无创诊疗专业委员会常务委员、江苏省妇幼保健协会妇科内分泌与绝经分会委员、江苏省医学会妇产科学分会青年委员会委员、江苏省流产后关爱专家指导委员会委员、江苏省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员、“江苏省妇幼健康重点人才“、“江苏省333高层次人才工程培养对象”、““江苏省卫生拔尖人才”、“青海省昆仑英才.高端创新创业人才”；《中国计划生育与妇产科》、《国际妇产科前沿》、《药物评价研究》、《现代药物与临床》、《手术电子杂志》、《Journal of Gynecology and Obstetrics》等杂志编委；主持各类科研项目10余项，发表论文130余篇，SCI近20篇，主编/副主编/参编/参译书籍8部，以第一完成人获市医学新技术引进奖一等奖1项，江苏省医学新技术引进奖二等奖2项，院医学新技术2项，江苏省妇幼保健新技术二等奖1项，在全国各类手术比赛/论文演讲中荣获冠军/亚军/季军及优秀奖等共计50余项/次[如第九届中国妇产科网手术视频比赛全国总决赛冠军（2021）、第八届中国妇产科网手术视频比赛全国总决赛亚军（2020）、第十一届子宫内膜异位症规范化手术全国总决赛季军（2019）]。擅长妇科内分泌疾病诊治、更年期及月经病管理、子宫内膜异位症及子宫腺肌病、女性盆腔器官脱垂及妇科良恶性肿瘤的微创治疗，尤其擅长经脐单孔腹腔镜手术（TU-LESS）及经阴道自然通道“无疤痕”单孔腹腔镜手术（V-NOTES），并提出微切口单孔腹腔镜妇科手术理念，将5mm微切口LESS手术广泛应用于妇科疾病的诊治，发表单孔腹腔镜妇科手术相关论文30余篇，副主编/参编单孔腹腔镜等妇科手术专著3部。
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