【编者按】近年来，人工流产率逐年升高，流产术后的一些并发症也随之而来，因为清宫不全导致胚物残留来就诊的人也逐年增多。人流不全、药流不全、产后胎盘残留、宫腔内组织残留是个看起来简单、处理又棘手的问题。如何把握合理的处理时机和处理手段是个比较难拿捏的事儿。本文中，郑州大学第五附属医院孟跃进教授就胚物残留手术的几个问题进行了归纳总结。
什么是胚物残留？
胚物残留是指人工流产术后部分绒毛或胚胎组织残留在宫腔，超声显示患者宫腔内异常回声团块，伴或不伴丰富血流。无论是流产、中期引产或产后，胚物残留不但治疗困难，且影响今后生育。胚物残留与子宫位置、宫缩强弱、胚胎停育滞留的时间、胚胎着床位置、胚胎与子宫壁结合的紧密程度、胎盘组织植入的面积和深度，以及操作技术等因素有关。
胚物残留女性，大多数情况下有不同程度的HCG升高，可出现不规则阴道出血，易发生术后感染、子宫收缩不良，至术后两周或更长仍可能淋漓出血不止，或伴有体温升高，阴道流出伴有臭味的脓性液体，术后不明原因下腹痛等异常表现。
导致胚物残留的常见原因
* 盲视手术是导致胚物残留和重复手术失败的重要原因。
宫腔结构异常
先天性：阴道斜隔，单角、双角子宫，子宫纵隔等
后天性：子宫肌瘤、宫腔粘连等
妊娠部位异常：宫角妊娠、疤痕妊娠、宫颈妊娠等
胎盘植入或粘连
妊娠组织机化
术者经验不足导致的胚物残留最为少见
重视胚物残留的诊断和处理
把握好手术时机，选用合适的手术方式及手术器械；
选择经验丰富、能熟练操作相关器械的医生完成手术；
重视术后药物治疗及宫腔镜复查，预防宫腔粘连。
正确处理胚物残留的意义
临床较常见因忽视了胚物残留的主要原因而多次清宫；
可引起异常出血、感染等；
可导致继发性不孕或/和复发性流产；
医源性子宫内膜损伤及继发性宫腔粘连的主要原因。
胚物残留处理的三个环节
1、明确诊断：参考影像学检查，重视直观证据
综合分析：既要参考病史，更要重视实际。
辅助检查：超声提示异常回声，血HCG可升高或正常。
宫腔镜检查：直观、可靠的检查方式。
2、手术时机：急诊情况立即手术，非急诊情况择机手术处理
胚物残留并非都需要紧急处理，血块、蜕膜甚至胎盘组织可自然排出。
胎盘植入：如无活动性出血，可暂行观察；过早干预只会增加出血和感染风险，导致更为严重的后果。
宫腔镜并非万能：供血极其丰富的宫角妊娠、疤痕妊娠及胎盘植入，可导致难以控制的大出血和水中毒等严重并发症，经验不足者需慎重！
3、手术方式和器械的选择：直视下操作，忌传统盲视手术；选择合理的器械事半功倍，提高手术效率
负压吸宫及钳刮术（盲视手术）
宫腔镜下电动刨削术（IBS）：2021年全球宫腔镜会议推荐宫腔镜下胚物清除的标准术式。
宫腔镜下手术的优势
以往宫内胚物残留常采用传统清宫治疗。临床中通常会见到一次或多次清宫的患者，稽留流产或不完全流产后延长病程或组织机化，或宫内残留组织位于子宫角，或子宫畸形等情况下，常规清宫失败率显著增高。在传统手术去除胚物残留的组织时，反复刮宫极易损伤子宫内膜，从而影响生育能力或增加患者再次妊娠的并发症。
因此，建议患者行宫腔镜检查，宫腔镜下操作改变了盲视手术的不确定性，具有创伤小、手术简单、术后恢复快等优点，既能及时明确诊断又可在直视下定位、精准、有效地清除胚物残留组织，避免对子宫内膜造成损伤，与此同时可对是否存在子宫先天发育异常、宫腔粘连等情况做出判断及处理，从而根据患者生育要求给出恰当合适的指导。
故在有宫腔镜的条件下，对宫腔妊娠物残留行宫腔镜下刨削或/和电切手术更为适宜，尤其是特殊部位残留或合并宫腔异常（粘连或畸形）更有效。
总结：根据不同情况，选择不同的治疗方式，其主要措施包括药物治疗、再次清宫手术（超声或宫腔镜监视下）、宫腔镜下刨削手术或/和电切手术等。绝大部分病例需要手术清除胚物组织。宫腔镜直视下操作改变了盲视手术所带来的不确定性，减少了伤害，改善了胚物残留患者预后。这也需要医生与患者双方认真对待每一次宫腔操作，谨慎选择，共同探讨手术的必要性；需要医生具备精细手术技巧，加强术后护理宣教；需要患者提高术后预防感染的意识，做好术后的自我护理。
行宫腔镜手术的几种情况
药物保守治疗时间长、组织物持续残留；
清宫术后仍有胚物组织残留，并机化；
宫腔残留组织部位隐蔽，如宫角组织残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留；
清宫术难以完全清除干净，术后仍有残留或大量出血的可能。
胚物残留术后注意的问题
参考文献：略
孟跃进教授
郑州大学第五附属医院
孟跃进教授，郑州大学第五附属医院宫腔镜诊疗部，主任医师，硕士研究生导师。
原郑州大学第二附属医院宫腔镜诊疗中心及微创妇科主任。
1984年毕业于河南医科大学（现郑州大学）医学系，从事临床、教学、科研、培训工作，目前工作单位为郑州大学第五附属医院宫腔镜诊疗部。
1997年独立发明了《医用手术尺》获国家发明专利。
2016年、2017年“宫腔粘连规范化诊治培训全国巡讲”主要专家，2017年中国医师协会“子宫异常出血（AUB）规范化治疗全国巡讲”主讲专家；荣获2020年中国医师协会第九届中国妇产科好医生林巧稚杯的荣誉；发表医学论文30余篇，专著4部，获省、厅级科技成果4项。
学术兼职：中华医学会全国妇科内镜专业技术委员会委员、国家卫生计生委内镜与微创医师定期考核专家委员会妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员、中国整形美容协会子宫与子宫腔整复手术专业委员会副主任委员、全国妇幼保健协会妇科微创专业委员会宫腔镜学组副主任委员、全国卫生产业协会妇幼健康分会生殖外科与输卵管学组常务委员、中国医药教育协会妇产科专业委员会常务委员、中国医师协会微创妇科分会常务委员、中国性学会妇科生殖医学分会委员、中华医学会河南省分会宫腔与输卵管疾病学组组长（主任委员）、河南省中西医学会微创妇科分会副主任委员、中国医师协会河南省妇科内镜分会名誉主任委员、河南省妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常务委员、河南省卫生厅妇科内镜技术专业委员会委员、美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）会员。
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