一、如何评价输卵管及其手术?
1、如何评价输卵管?
输卵管从解剖上可分为四段,分别是输卵管间质部、输卵管峡部、输卵管壶腹部和输卵管伞端。
●输卵管间质部:潜行在子宫肌肉中的一段,也是输卵管最细的部分,在输卵管造影(HSG)中容易出现痉挛,在激素水平异常的情况下可能会有管腔粘液栓出现,导致暂时的近端阻塞。
●输卵管峡部:精子获能、发生顶体反应和贮存的主要部位。
●输卵管壶腹部:精子和卵子汇合形成受精卵的场所,要求有足够粘膜与正常输卵管液体,也正是这个部位最容易遭受细菌或内异症的攻击导致其功能障碍。
●输卵管伞端:覆盖于卵巢表面,负责捡拾卵子,任何导致伞端粘连的因素都可能导致不孕的发生,最严重的状态为完全闭锁、积水形成。
2、输卵管性不孕
输卵管性不孕约占女性不孕的25%~30%,是女性不孕最主要的病因之一,其发病的高危因素包括炎症、子宫内膜异位症、盆腔手术及其他。
3、输卵管手术发展史
●1970年代以前,传统的妇科手术方式,手术结局差且术后粘连严重。
●1970年代:开腹显微外科手术,手术成功率显著增加。
●1989~1995年:腹腔镜下输卵管手术。
●1998年以后:腹腔镜下输卵管吻合术。
●目前:腹腔镜下显微输卵管手术。
4、手术分类
●远端:输卵管-卵巢粘连松解术、伞端成型术、输卵管造口术、输卵管切除术
●中部:输卵管吻合术、输卵管病变切除联合输卵管吻合术
●近端:宫腔镜下输卵管插管疏通术
二、输卵管手术的原则
妇科手术原则:上世纪70年代,显微外科之父Victor Gomel教授提出了生殖外科的显微手术原则,包括轻提组织、界限清楚、精准切除、细微缝合、仔细止血、充分冲洗,同时避免组织干燥、减少接触异物、避免过度电凝。总之,微创手术原则是一系列的原则,可简单总结为微创+无血的原则。
三、输卵管手术技巧和评估
1、输卵管近端阻塞
输卵管近端阻塞占输卵管病因中的10%~25%。
●40%~60%,假性阻塞:痉挛、管腔粘液栓、输卵管管腔压力升高。
●7%~25%,真性阻塞:结节性输卵管炎、闭锁性纤维症(SIN)(35%)。
2、输卵管中部阻塞
(1)绝育后复通
针对输卵管绝育后患者,
●有2%~13%的患者会后悔
●1%~3%的患者要求进行复通手术
●妊娠率为57%~84%
●宫外孕率2%~7%
(2)绝育后吻合、保守性输卵管妊娠术后再吻合
(3)保守性输卵管术后再吻合
3、输卵管远端阻塞
(1)远端病变与周围粘连
由细菌感染引起的远端病变,包括衣原体感染(浆膜严重,膜样)和结核菌感染(粘膜毁灭性损伤)。子宫内膜异位症的病史特征为原发不孕、反复流产、反复IVF失败、取卵困难(获卵困难),子宫输卵管造影(HSG)的特殊表现。手术时需注意输卵管卵巢粘连分离、所有粘连组织应尽量拿出体外。
(2)微小病变
(3)输卵管远端病变分期(输卵管是否阻塞、输卵管管壁是否僵硬、输卵管腔黏膜是否丰富)
(4)输卵管远端积水处理
可修复性
●HSG:术前评估——精确解读造影片为重中之重。
●术中评估:以输卵管管腔粘膜及管壁厚度为主要评估参数。
●生殖外科手术技巧:积水整形四步法(分级精准化、整形显微化、伞端薄翼化、创面腹膜化)。
不可修复性
●HSG特征
●术中评估标准
●手术处理:输卵管切除、结扎或近端阻塞
四、总结
●输卵管手术的获益者:输卵管远端微小病变、伞端良好的粘连者、节育后复通者。
●损伤严重(包括严重粘连):应建议其尽快IVF处理。
●患者选择:通过严格精准术前评估选出适合手术者至关重要。
●输卵管手术应严格遵循显微外科准则:最大限度降低术后粘连为重中之重。
●输卵管手术成功的关键因素:经过严格培训并充分认识输卵管及手术特殊性的团队是手术成功的关键。
关菁教授
北京大学人民医院
北京大学人民医院妇产科主任医师
国际生殖外科与输卵管协会副主席暨中国区分会主席
中国性医学会生殖医学分会副主任委员,生殖外科学组组长
中华预防医学会生育力保护分会常委
中国整形外科协会妇产科分会常务理事
北京医学会腔镜微创分会常委
国家企业产业管理协会妇幼健康分会理事,生殖外科与输卵管学组组长
中国医疗保健国际交流促进会常务委员
北京中医药学会常务委员
主编、参编腔镜手术书籍五部,发表国内外专业论文数十篇。
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