【编者按】宫腔胚物残留（RPOC）是早中期流产后的常见并发症，指妊娠终止后宫内妊娠产物没有完全排出，仍有部分残留在宫腔内，清宫后病理检查可见绒毛，临床表现为流产后不规则或者持续性阴道流血。获得性子宫动静脉瘘（UAVF）常继发于创伤，包括诊刮、流产、剖宫产瘢痕、妊娠清宫、自然分娩、剖宫产、子宫手术、感染等，创伤的动脉分支与肌层静脉之间形成多个小的动静脉通路。还有部分获得性子宫动静脉瘘继发于子宫肿瘤，如滋养细胞肿瘤浸润血管壁引起动静脉间交通。RPOC与妊娠UAVF两者之间如何鉴别？本期“焦点视界”，一起来看看首都医科大学附属复兴医院宋冬梅教授如何鉴别诊断宫角妊娠RPOC与妊娠UAVF。
一、宫角妊娠的概念与结局
概念：胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处宫角部的子宫腔内妊娠，是异位妊娠的一种。
三种结局
胚胎发育不良，自然流产；
孕囊向宫腔生长，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；
孕囊向宫腔外扩展生长，宫角膨胀外凸。
二、宫角妊娠在行宫腔镜治疗时如何选择手术时机？
宫腔镜在诊治宫角妊娠胚物残留中具有较大的优势；
宫角处肌层较薄，易发生穿孔，手术操作应由高年资医师完成；
建议在患者HCG下降至正常或接近正常后进行。
三、什么是胚物残留？表现与分类如何？
RPOC是指在流产或分娩后胚胎组织或胎盘组织仍残留在子宫腔内。
占分娩期并发症的1%，早期妊娠药物流产后发病率可达15%；
针对RPOC采用刮宫术，术后宫腔粘连发病率可达30%；
刮宫术后再次妊娠将会导致不良结局。
RPOC属于滋养叶细胞侵入子宫内膜，紧贴肌层而残留，相当胎盘粘连。彩色或频谱多普勒超声成像对RPOC的诊断最有价值，能够评估侵入程度，指导临床治疗，但也非常容易与UAVF相混淆，一定要鉴别诊断。
RPOC多勒普超声表现（Gutenberg分类）
A图，0型：无血流高回声团块；
B图，1型：无血流或少量血流的混合回声团块；
C图，2型：宫腔内的血流丰富团块；
D图，3型：血流丰富团块伴血流丰富的子宫内膜。
RPOC宫腔镜所见
A图，0型：结构不清的白色团块；
B图，1型：界限清晰的无血流绒毛；
C图，2型：血流丰富的绒毛；
D图，3型：植入子宫肌层的动脉瘤。
四、妊娠期间RPOC为什么会导致血管化血流丰富？
妊娠期形成的三级绒毛结构，含丰富的毛细血管；
残留的绒毛组织出现明显的血管管壁纤维化及血管化，超声表现为宫腔内高回声团块，子宫内膜高血流信号表现；
残留绒毛侵及子宫肌层，可使子宫肌层血管重构，表现为肌层血流信号增强，子宫内膜与肌层界限不清或消失，需要与UAVF鉴别。
五、RPOC的治疗选择
为什么要行残留胚物去除术？
药物保守治疗时间长，组织物持续残留；
宫腔残留组织部位隐蔽；
清宫术后仍有组织残留并机化，将会有大量出血的可能。
宫腔镜下残留胚物去除术的优势：
直视、定位，切除完全，保护周围子宫内膜，同时治疗宫腔内其他病变；
治疗成功率高，再次RPOC者仅1.4%；
宫腔粘连发生率低；
术后再次妊娠时间缩短，妊娠率高。
六、RPOC宫腔镜治疗与器械选择
2019年一项研究结果显示，宫腔镜下治疗RPOC的有效率在94%~100%，宫腔粘连发生率在0%~9.1%，而妊娠率则可高达59%~83%，以此也证明宫腔镜治疗RPOC具有独特的优势。
Gutenbeg分类0~1型：门诊冷刀治疗；
Gutenbeg分类2~3型：住院能量器械治疗。
七、何时治疗RPOC合适？
根据患者残留肿物的大小、血HCG值、彩色多勒普超声的特征来选择合适的手术时机。
八、UAVF的概念与特征
UAVF是子宫动脉与静脉之间形成异常通道，动脉血流不经过毛细血管网而直接进入子宫静脉，是一种罕见的子宫血管异常疾病，分为先天性和获得性两种类型。获得性UAVF继发于子宫内膜损伤（手术、分娩、流产、刮宫、滋养细胞肿瘤或感染），表现为月经量多，流产或刮宫后阴道大量出血，出血呈“开关式”。
UAVF在子宫肌层内呈现不规则、低回声、管状、弯曲的无回声结构，彩色多普勒超声图像呈湖泊样、蜂窝样、五彩镶嵌的血流信号，子宫内膜血管扩张到肌层。当动脉收缩血流速度（PSV）低于40 cm/s时，可采取保守治疗。当PSV大于60~70 cm/s时，出血风险将增加。此外，彩色多普勒超声、频谱多勒普超声是首选的检查方法，血管造影是诊断UAVF的“金标准”方法。
九、RPOC与UAVF超声特征
RPOC超声特征
宫腔内见中高回声团块或子宫内膜回声不均；
子宫内膜较厚（>8~10 mm）；
可以检测到彩色多普勒血流，无明显血管样结构。
UAVF超声特征
集中在子宫肌层的不规则、扭曲的管状低回声区；
彩色多普勒超声可以观察到病灶内血管充盈，血流丰富；
三维多普勒超声可以观察到进出团块的迂曲血管。
RPOC的血管区域在动脉和静脉之间不存在异常的瘘管交通。
总结
1、RPOC可能导致“子宫肌层血管增多”；
2、彩色多普勒超声检查，PSV和RI值很难区分UAVF和子宫肌层血管增多；
3、宫腔镜在宫角妊娠RPOC的治疗中有应用价值；
4、腹腔镜监护有重要作用；
5、治疗时机的选择非常重要；
6、减少对宫角的破坏性手术以及不必要的子宫动脉栓塞治疗；
7、保护生育力，警惕过度治疗。
宋冬梅教授
首都医科大学附属复兴医院
首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任医师，医学博士
英国Sheffield Hallam University Sheffield Teaching Hospital访问学者、中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员常委、北京妇产学会心理分会第一届常务委员、中国医药教育协会妇科专业委员会第二届委员、中国老教授协会医药专业委员会妇产科专家委员会委员、北京市西城区优秀人才、北京市西城区百名优秀医师、参编《妇科内镜学》、《宫腔镜学及图谱》等多部专业著作，参译《宫腔镜诊断和操作技术》等多部专业著作，并参与出版了宫腹腔镜教学光盘，发表多篇SCI及核心期刊论文。
2020 
