2022年终学术盘点丨周应芳教授：2022年子宫腺肌病诊疗新进展

原创周应芳妇产科在线

年终盘点

【编者按】子宫腺肌病是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变，已成为人们日益重视的妇科常见病，临床主要表现为痛经、月经量增多、子宫增大和不孕，严重影响患者的身心健康。研究表明，子宫腺肌病多发生于40岁以上育龄晚期的经产妇，也可见于青少年及绝经后妇女，加之病因尚不明确，其诊治问题一直备受广大妇产科医生的高度关注。

值此岁末之际，妇产科在线特别邀请到北京大学第一医院周应芳教授就2022年子宫腺肌病诊疗新进展进行总结盘点，为广大妇产科同道带来关于子宫腺肌病诊疗方面的前沿进展。

子宫腺肌病发病现状及发病机理研究进展

子宫腺肌病是一种常见的妇科疾病。2021年《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》中有提到关于子宫内膜异位症合并子宫腺肌病的诊治方案，描述得十分详细。近些年来，不少医生在做相关的临床研究，但从发病机制方面来说，研究进展较为缓慢。大家知道，子宫腺肌病的发生与生育有关，包括流产、刮宫、分娩等经宫腔的操作或手术均可能造成子宫内膜损伤，使得子宫内膜凹陷或侵入肌层，从而导致子宫腺肌病的发生。

此外，有些青少年子宫腺肌病与胚胎遗留、苗勒管发育不全有关，比如青少年囊性子宫腺肌病，存在特殊的结构。当然，现在也有不少医生在做其他的临床研究，如子宫内膜的新学说——“上皮-间质转化学说”；也有学者认为其与遗传基因有关，如甲基化水平与蛋白表达。总体上来说，由于子宫腺肌病的发病机理研究暂无突破性进展，目前其确切病因尚不明确。

子宫腺肌病的诊治现状及进展

关于子宫腺肌病，诊断较为容易，病理诊断是该类疾病诊断的“金标准”，但由于患者需要进行手术，因此还是以临床诊断作为主要诊断依据。近几年来大家普遍认为，可以采用经阴道超声或经直肠彩超来进行诊断，但无创检查手段中较好的方法还是磁共振成像检查（MRI）。查阅国内外文献发现，临床医生更多是采用超声诊断作为子宫腺肌病的主要诊断手段，且得到了国内外同道的一致认可。因此，如今对于子宫腺肌病的诊断，不一定非得通过手术、穿刺等有创检查才能明确。

以往大家认为子宫腺肌病是一种中老年妇女疾病，发病年龄多在40岁以上。北京大学第一医院妇产科之前也有过相关报道，因为子宫腺肌病行子宫切除手术或子宫腺肌病手术的女性，平均发病年龄在42~43岁。而随着近几年超声诊断技术的不断发展与行业认可，目前发现子宫腺肌病的发病年龄远比这更早一些。周应芳教授表示，最近在查阅一些关于青少年子宫腺肌病发病情况的国内外资料时发现，国内报道较少，其中国外研究显示，对于有痛经、慢性盆腔痛的女性进行超声检查，患上子宫腺肌病的女性最小年龄低至12岁，因此青少年子宫腺肌病值得引起临床医生的高度重视。

在门诊中，也有遇到一些女性到了30~40岁才发现子宫腺肌病，但这时已经是晚期，患者的子宫非常大，生育能力受到严重影响，甚至有些女性借助辅助生殖技术也无法成功受孕。因此，建议今后临床医生对于子宫腺肌病的发病年龄有清晰的认识，比如该疾病发病年龄普遍提前，也远比大家以为得更早。对于有痛经现象的青少年女性，首先要想到子宫内膜异位症，同时考虑是否合并有子宫腺肌病，并仔细探查子宫，如果影像学检查结果显示异常，则应做到早诊断、早治疗，以提前预防因病情进展而导致不孕不育等一系列情况的发生。

子宫腺肌病合并不孕的总体诊疗策略

如果是单纯性子宫腺肌病，若合并不孕，患者较为年轻，首次治疗可以先考虑注射3~6针促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），待子宫体积缩小、症状缓解后，患者试孕半年到一年时间，若还是无法成功受孕，则可考虑辅助生殖技术助孕治疗。

目前辅助生殖技术一般是通过阴道穿刺取卵，培养出优质胚胎，再根据患者年龄大小注射3~6针GnRH-a，待子宫体积缩小后再进行冻胚移植。若患者还是无法成功受孕或是反复流产、早产，可考虑开腹或腹腔镜病灶挖除术，可以根据术者的个人经验，以及患者罹患子宫腺肌病病灶类型是局限性还是弥漫性来进行决策。

子宫腺肌病的全程管理及患者教育

子宫腺肌病与子宫内膜异位症类似，也可能是子宫内膜异位症不同时期的不同表现，例如有些女性在年轻时表现有痛经，之后确诊为子宫内膜异位症，再之后又被诊断有子宫腺肌病。因此，现在对于有痛经的青少年女性，首先要做到早发现、早治疗，及早通过药物阻止疾病进展。其次，若患者现阶段没有生育计划或是5~10年甚至更长时间内没有生育需求时，建议采用药物治疗来阻断病情进展，保护其生育能力，直至有生育计划时再行停药。针对这种情况，最为合适的药物可能就是GnRH-a，一个月打一针，现在也有3个月打一针的长效针剂。

此外，尽管日本有相关试验已经证实了地诺孕素长期治疗子宫内膜异位症患者的安全性和有效性，但其是否能够缩小子宫体积，仍存在一定争议。因此，对于年轻的子宫腺肌病患者，如果没有生育要求，可使用药物进行长期维持治疗，以避免最后进展至大子宫、出现贫血，从而导致不孕不育。

子宫腺肌病诊疗的未来发展展望

子宫腺肌病一旦确诊较晚，子宫增大、月经量增多并引发不孕时，很难找到有效的治疗方法，有些甚至是施行手术也无法予以根治，将来怀孕时子宫容易破裂。由此可以认为，子宫腺肌病与内异症相似，均需提早预防。其中一级预防包括减少人工流产、减少宫腔镜操作、及早发现痛经，尽早预防疾病进展；二级预防则需做到早发现、早诊断、早治疗，即青少年女性年轻时表现有痛经，不能将之视为正常现象，一定要去正规医院检查，及早发现内异症或合并子宫腺肌病。这一点非常值得重视，今后在人群中应扩大宣传。

门诊工作中也经常遇到子宫腺肌病患者来院就诊时，子宫特别大、贫血且痛经严重，想生育也没太多的解决办法，尽管为其注射GnRH-a或是采用辅助生殖技术助孕，也有很多女性不能成功受孕。有些患者术后复发，需再次手术，最终甚至切除子宫。对此，周应芳教授呼吁：“针对子宫腺肌病，临床上一定要做到早发现，即子宫腺肌病患者大多数伴有痛经或者月经量多，可以痛经、月经量多为切入点，尽早进行超声检查，仔细检查子宫，做到早诊断、早治疗。”