单心如故孔臆尽言丨郑莹教授：单孔腹腔镜手术技巧（一）——“郑氏定锚法”脐部切口修复整形术

原创郑莹妇产科在线

编者按

单孔腹腔镜技术在妇科微创手术领域占据越来越重要的地位，具有独特优势和广泛应用前景，同时因技术难度而颇具挑战性。掌握单孔腹腔镜技术的操作技巧，可有效克服单孔操作的困难，缩短学习曲线，减少手术并发症。本期“单心如故孔臆尽言”，四川大学华西第二医院郑莹教授为大家分享华西单孔团队反复摸索设计并归纳总结的一种简便可行的脐部切开及缝合整形方法，以此为起点，后续将分享更多单孔腹腔镜手术技巧和方法。

一、单孔腹腔镜手术概况

单孔腹腔镜手术(Iaparoendoscopic single-site surgery，LESS)是指经自然腔道或经脐单一小切口(1.5 cm~4 cm) 置入多个穿刺器或一个带有多个操作孔道的穿刺器，通过操作孔道置入手术器械完成手术操作，适用于腹部、骨盆、胸腔等多个部位手术。21世纪，随着微创外科技术的发展和对术后快速康复理念的重视，近年得益于单孔器械设备的更新改进和医者不懈的努力，LESS在妇科领域的应用迅猛发展。根据入路的不同，妇科LESS手术分为经脐单孔腹腔镜手术(tran-sumbilical laparoendoscopic single-site，TU-LSSS)和经阴道自然腔道的内镜手术(vagina-natural orifice trans-Iuminal endoscopic surgery，V-NOTES)。

二、单孔腹腔镜手术的优势

单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜手术相比，有以下优势：

三、脐部切口管理专家共识

2022年3月，郑莹教授带领的华西单孔团队与中国医师协会微无创医学单孔与阴道腔镜学组牵头组织完成《经脐单孔腹腔镜手术脐部切口管理专家共识（2022年版）》，提出加强脐部切口缝合技巧的培训和围手术期脐部切口的管理。文中汇总国内11家医院10808例TU-LESS妇科手术的临床资料，结果显示：脐部切口并发症发生率为1.18％，低于既往文献报道。其中切口疝发生率0.1％，切口裂开发生率0.16％，切口感染发生率0.93％，血肿发生率0.03％。

脐部切口并发症的发生除了与患者自身因素及其所罹患的疾病有关以外，还与脐部切口缝合技术和缝线材料密切相关。TU-LESS切口缝合需要恢复脐部正常解剖层次和形态，不仅要避免出现脐部切口并发症，还要循美学原则。虽然目前脐部切口的缝合并无统一标准的模式，可依据术者习惯采用不同的缝合方法。专家共识中推荐了郑莹教授团队总结的“郑氏定锚法”及关小明教授与刘娟教授团队的分层缝合方法行脐部切口缝合整形。

四、“郑氏定锚法”

行脐部切口修复整形术

TU-LSSS的优点是巧妙地利用了脐部这一人体天然瘢痕，可隐匿切口具有更好的美容效果。但如何在LESS术中切开脐部、对脐部进行缝合，以达到术后脐部美观是手术的难点之一，且往往耗费医生较多时间。不同于一般的腹部皮肤的平整缝合，脐部整形缝合需注意要还原脐部原有的凹陷形态。

郑莹教授团队在尝试了多种脐部缝合方法后，总结并设计出一种简便可行的脐部切开及整形缝合技术，最大限度地减少手术对腹壁的损伤，减轻术后疼痛，使手术瘢痕减到最小，取得了很好的美容效果。造口时由浅入深、垂直居中、外小内大，缝合时按层次由深至浅、先里后外，彻底止血，将皮下组织、真皮层与皮肤进行分层对位缝合，即“牵引定锚造坡”缝合。该缝合技巧充分遵循了以脐窝底部正中为纵轴的美学的对称性，根据个体脐部外形、深浅、大小等不同，综合分析考虑，细致进行修复手术，保证了脐部修复效果最佳，现已被命名为“郑氏定锚法”。

“定锚法”脐部整形缝合在LESS术中取得了较为满意的美容效果，脐疝、切口愈合不良等脐部缝合的并发症极少，用时短，简单易行，易推广。在脐部缝合整形过程中，需将无菌原则、微无创原则及美学原则贯彻始终，并做好术前脐部准备。

（1）术前准备

一般情况下脐部在平时可能积存有陈旧的皮脂垢，为避免感染应在术前清洁脐窝，以有效防止术后脐部感染，避免严重瘢痕形成。单孔腹腔镜术前1天需行脐部护理，患者自行用温皂水清洗脐部，而后取仰卧位或平卧位，护士用医用石蜡油1 ml滴入脐部,留置2 min,再用棉签轻拭，除去皮脂垢，最后患者再用温皂水清洗干净。手术时外翻脐窝皮肤后，再次无菌小棉签碘伏消毒3遍。脐部护理及消毒时，注意力度适中，避免表面皮肤损伤。

（2）术中器械准备

术中需准备：一次性手术刀片（T10）、刀柄、艾利斯钳4把、小直钳2把、中弯钳2把、皮拉钩1把、齿镊1把、2-0可吸收线（抗菌微乔 VCP602H）2根、4-0角针可吸收线（抗菌微乔 VCP451H）1根、纱布两块、棉签数根、LESS专用纱条1根、一次性敷料贴2个。

（3）脐部造口

把脐部皮瓣向左右两侧翻开，外提暴露脐窝底部皮肤，经脐部中点纵行切开皮肤约1.5 cm～2.5 cm）；逐步牵拉上提皮下组织，显露筋膜，逐步切开筋膜与腹膜，食指/小指探入腹腔，筋膜及腹膜切口约2.5 cm～3.5 cm；腹筋膜切口顶端可用2-0的可吸收线固定牵拉上提，再置入手套自制PORT或LESS专用PORT。

注意事项：

①外翻脐部皮肤，充分暴露脐窝底部，在中点处切开，根据脐窝形状，尽量上下等分切开皮肤；

②逐层牵拉上提组织，避免损伤下方肠管及其他结构；

③皮肤切口尽量在脐轮以内，筋膜切口可大于皮肤切口约1 cm；

④切口上下顶端需牵引固定线保留；

⑤一次性手术刀片（T10）小而尖，有利于保证切口外小内大；

⑥避免长时间钳夹皮肤组织，尽可能减少创伤。

（4）脐部整形缝合

LESS术后暂不拆除PORT，上提PORT，即可非常容易寻找到腹筋膜顶端，再进行缝合牵引。建议初学者在脐部造口时即用牵引线，可使脐部缝合更容易。

第一步(腹膜筋膜)：2-0可吸收线连续缝合关闭腹膜以及筋膜。起止两端分别保留长约7 cm～10 cm尾线作为牵引(如图1A，标记为D、D1点)，尾线用直镊钳夹作为标记。

第二步(皮下组织)：

①定锚：脐凹处(约为切口纵长的中点，如图1B，标记为A点，即“锚点”)2-0可吸收线间断缝合皮下一针，出针点尽量靠近真皮层，暂不打结，保留7 cm～10 cm尾线作为牵引，并用鼠齿镊钳夹尾线作为标记；

②距“锚点”0.3 cm的头尾侧(如图1C，标记为B、B1点)分别间断缝合皮下一针，暂不打结，保留尾线作牵引，并用弯镊钳夹作为标记；

③B与D、B1与D1点的中点分别间断缝合皮下一针，打结、剪断缝线。

第三步(皮内)：

①4-0可吸收线连续皮内缝合。前述未剪断的牵引线均埋在皮内缝合层下方；

②缝合至B点处，B点两根缝线打结，剪断一根，剩余缝线继续用弯钳夹住牵引(图1D)；

③缝合至A点(即锚点)，下压打结后剪断缝线(图1E)，同法继续缝合余下切口(图1F)。

第四步(造坡)：将D点缝线与B点剩余缝线下压打结，形成坡度(图1G)。同法处理D1和B1点缝线。

第五步(切口包扎)：收紧皮内缝合线，剪断所有外露缝线。小纱条呈倒三角形填塞压迫脐部。

视频分享

脐部缝合flash动画及手术视频

【参考文献】

1.施艳军,徐流凤,闵玲,綦小蓉,贾西彪,郑莹. "定锚法"脐部整形在单孔腹腔镜术中的应用[J].实用妇科内分泌电子杂志,2018,5(36):4-6.

2.綦小蓉,徐流凤,郑莹.单孔腹腔镜的临床应用技巧[J].实用妇产科杂志,2019, 35(3):3.

3.中国医师协会微无创医学单孔与阴道腔镜学组,郑莹,熊光武,刘娟等.经脐单孔腹腔镜手术脐部切口管理专家共识(2022年版)[J].实用妇产科杂志,2022(003):038.

4.Yu Chen,Ying Zheng,Liu‑Feng Xu,Lin Chen. Zheng’s anchor suturing technique for safe and cosmetic umbi IicaI incision in transumbiIicaI Iaparoendoscopic singIe site surgeries[J]. Surgery Today,2022:1-4.

专家简介

郑莹，四川大学华西第二医院妇产科主任

妇科腔镜中心负责人，教授，博士生导师，美国Emory大学博士后

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四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生委学术技术带头人、国家卫健委“一带一路”高级妇科内镜培训专家委员会副主任委员、中国妇幼保健协会腹腔镜学组常任委员、四川省医师协会机器人外科医师分会常任委员、四川省健康教育协会常任委员、四川省国际医学交流促进会常任委员、世界华人妇产科医师协会NOTES微创医学专业委员会委员、中国医师协会微无创专业委员会单孔与阴道腔镜手术专业委员会委员、中国医师协会内镜医师分会委员、中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员、四川省医学会妇产科分会委员、四川省妇科内镜学组委员。现任《四川大学学报华西医学版》《实用妇产科杂志》《中国妇产科临床杂志》编委、《妇产与遗传（电子版）》常务编委。获得“成都首届优秀医师”称号。

从事妇产科临床、科研和教学工作30余年，有丰富的临床工作经验,主要研究方向为妇科肿瘤和妇科微创治疗，专注妇科常见病、多发病以及妇科恶性肿瘤的微创诊治，精于妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗，尤其是子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能治疗的多学科诊治，擅长多孔、单孔腹腔镜，v-NOTES，机器人手术，执笔并参与多项相关专家共识的制定。率先在国际上首次报道单孔腹腔镜免举宫宫颈癌根治术和单孔腹腔镜肾静脉水平淋巴结清扫的早期巢癌分期手术，创新性探索单孔腹膜外入路淋巴结切除。主编国内外首部《妇科单孔腹腔镜手术视频集》并获得四川省重点出版规划项目，单孔妇科恶性肿瘤手术视频曾获2018年第27届欧洲腔镜年会“最佳视频优胜奖”提名。

曾在《Cancer Research》、《Cochrane Database of Systematic Reviews 》《Journal of Minimally Invasive Gynecology》等国际知名期刊上发表论文，国内外刊物上发表论文90余篇，SCI 33篇。参编人民卫生出版社八年制规划教材《妇产科学》及专业著作8部。负责国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目-妇科恶性肿瘤多学科诊疗平台建设项目、国家十四五重大课题负责人、国家自然科学基金面上项目、四川省科技重点研发项目、四川省科技支撑项目、市科技局及世界妇产科联盟合作项目等10余项课题研究。并获得包括发明、实用新型在内的专利30余项。

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