一、3型子宫肌瘤的概念
欧洲妇科内窥镜学会（ESGC）1993年根据子宫肌瘤与宫腔的关系，将子宫黏膜下肌瘤分为0型、1型、2型这三种类型。0型为带蒂黏膜下肌瘤，即肌瘤完全位于宫腔，未向子宫肌层扩展；1型为≥50%的瘤体位于宫腔；2型子宫黏膜下肌瘤为<50%的瘤体凸向宫腔。
FIGO 2011年子宫肌瘤分类系统
0型：完全位于宫腔内的粘膜下肌瘤；
1型：肌壁间大部分位于宫腔内，肌瘤位于肌壁间的部分≤50%；
2型：肌壁间突向粘膜下的肌瘤，肌瘤位于肌壁间的部分＞50%；
3型：肌瘤完全位于肌壁间，但其位置紧贴黏膜；
4型：肌瘤完全位于肌壁间，既不靠近突向浆膜层又不突向黏膜层；
5型：肌瘤突向浆膜，但位于肌壁间的部分≥50%；
6型：肌瘤突向浆膜，但位于肌壁间的部分＜50%；
7型：有蒂的浆膜下肌瘤；
8型：其他类型（特殊部分为宫颈、阔韧带肌瘤等）。
如果子宫肌瘤长在黏膜下，可以使用宫腔镜通过阴道进入宫颈到达宫腔，在宫腔镜下剥除肌瘤。如果肌瘤长在肌壁间或者浆膜下，用宫腔镜处理非常困难，因为肌壁间部分突出在宫腔，部分长在肌壁中，宫腔镜下剥离容易引起出血或子宫穿孔。
二、3型子宫肌瘤宫腔镜治疗的必要性和可行性
有限的有关评估3型子宫肌瘤宫腔镜切除术的可行性及患者生殖预后情况的临床研究得出结论：3型子宫肌瘤实施宫腔镜下切除是传统手术的一种潜在替代方法，在超声引导下实施宫腔镜手术安全可行，恢复快，可短期内考虑妊娠，但手术难度大，限于熟练的宫腔镜医生完成手术。
宫腔镜手术治疗前的评估与预处理
宫腔镜手术实施与肌瘤的大小密切相关，术前需要进行三维超声和宫腔镜检查，如果肌瘤大于4 cm，手术风险增加。术前评估子宫肌瘤的位置、子宫形态外，还需评估子宫肌瘤与浆膜面残余基层的厚度，目前国外学者建议下限为5~10 mm，可行宫腔镜手术。如厚度低于5 mm，发生宫腔镜手术并发症的风险升高。子宫肌瘤与浆膜面残余肌层的厚度会随着膨宫压力、肌瘤大小以及手术的不同阶段等发生变化，因此需要有经验的医师进行宫腔镜手术。
2022年一项荟萃分析指出，使用促性腺激素释放激素激动剂类药物（GnRH-a）没有明显改善贫血并缩小子宫肌瘤体积、减低手术难度、缩短手术时间等益处。为此，不建议经宫腔镜子宫肌瘤切除术前常规使用GnRH-a。
子宫肌瘤的假包膜概念
子宫肌瘤的假包膜是指子宫肌瘤生长过程中压迫临近的肌璧纤维而形成的包膜，分割肌瘤与正常的子宫肌层，形成类似“三明治”的形态。
肉眼观：可见假包膜纤维化囊内平行密集排列的毛细血管及粗大血管。假包膜血管来自周围子宫肌层，成束穿透假包膜汇集形成血管网。
镜下观：富含神经肽和神经纤维的神经纤维血管结构，其中大量梭形细胞，有平滑肌细胞的特点。
子宫肌瘤假包膜的生物学作用
假包膜有促使神经递质、神经肽激活信号分子的合成和释放，促进细胞活化并诱导肌肉再生和生长的作用，手术原则是保留子宫肌层完整性，确保完全和不流血地切除肌瘤。
如果假包膜损伤，会造成以下不良后果：
（1）手术部位的神经肽和神经纤维减少，影响生理性子宫肌层愈合；
（2）神经血管束损伤导致缺氧、局部缺血和坏死，手术部分的纤维化过程增加；
（3）子宫肌层神经传递、肌肉冲动和收缩力的缺陷，导致子宫肌肉功能受损。
总得来说，假包膜神经血管束损伤可能导致子宫愈合受损，子宫肌层生物学和功能异常，对随后的妊娠、分娩产生负面影响，甚至可能导致严重的子宫破裂。
保留子宫肌瘤假包膜的手术模式
基于上面提到的有关假包膜的生物学作用，宫腔镜下假包膜内子宫肌瘤切除手术受到越来越多的关注。宫腔镜下保留假包膜的子宫肌瘤切除术目前国内外仅限于2型子宫肌瘤，3型子宫肌瘤保留假包膜未有尝试。复旦大学附属妇产科医院采用“囊内子宫肌瘤切除术”，实施3型子宫肌瘤保留假包膜的手术模式，见下图。实施“囊内子宫肌瘤切除术”，可以满足外科学和生理学要求，保留完整的假包膜及子宫内膜。
宫腔镜下3型子宫肌瘤保留假包膜的术前术后模式图
三、3型子宫肌瘤治疗的争议
3型子宫肌瘤是否影响生育？
（1）根据美国生殖协会实践指南，对于无临床症状仅合并不孕的3~5型子宫肌瘤，当子宫肌瘤大于4 cm，无其他不孕原因时，建议行子宫肌瘤切除术；
（2）多个回顾性研究认为，切除肌壁间子宫肌瘤有助于妊娠预后；
（3）一项荟萃分析纳入了无宫腔受压的子宫肌瘤女性3419例，与无肌瘤的7172例女性对比，发现无宫腔受压的子宫肌瘤与辅助生殖结局的活产率、临床妊娠率、胚胎植入率降低，以及流产率、自然流产率升高有关；
（4）一项回顾性研究对比了94例不影响宫腔形态的子宫肌瘤和764例无子宫肌瘤的女性，体外受精胚胎移植后发现，即使只有一个直径1.5 cm以上的肌瘤，也会对临床妊娠率和活产率产生不良影响；
（5）一项回顾性研究比较了97例3型子宫肌瘤和194例子宫正常女性的辅助生殖结局，发现FIGO 3型子宫肌瘤≥3 cm或多个肌瘤可能对临床妊娠和IVF周期的活产率产生不良影响，小肌瘤则没有不良影响；
（6）Yan等比较了151例FIGO 3型子宫肌瘤女性与453例无肌瘤女性的辅助生殖结局，发现直径＞2 cm的FIGO 3型肌瘤对胚胎植入成功率、临床妊娠率和活产率均存在负面影响。
3型子宫肌瘤的手术治疗模式？
剖腹手术？腹腔镜手术？宫腔镜手术？
剖腹/腹腔镜下切除3型子宫肌瘤
优势：
手术难度低，学习曲线短。
不足：
子宫浆膜层和肌层全程断裂，瘢痕子宫患者需要进行至少1~2年的避孕，后续妊娠存在瘢痕子宫破裂的风险。
宫腔镜下切除3型子宫肌瘤
优势：
（1）保护子宫浆膜层和肌层的完整性，缩短术后避孕时间，降低后续妊娠发生子宫破裂的风险；
（2）微创，美观。
不足：
（1）风险高，液体超负荷+子宫穿孔的风险增加；
（2）手术难度大，对电切镜的技巧要求高，学习曲线长，不易普及。
隋龙教授特别指出，何种手术都存在优势与不足，最大程度地保护子宫结构完整及功能正常的手术，是治疗症状性子宫肌瘤患者的“金标准”。
*感谢复旦大学附属妇产科医院张宏伟主任提供部分图片和资料。
复旦大学附属妇产科医院主任医师，博士生导师
IFCPC（国际宫颈病理阴道镜联盟）理事
ISSVD（国际外阴阴道研究会）委员
中国阴道镜宫颈病理学会（CSCCP）副主任委员
中国妇产科医师协会，阴道镜和宫颈疾病专业委员会（CCNC）副主任委员
中国妇幼健康研究会宫颈癌防控研究专业委员会副主任委员
中国非公医疗协会妇产科专业委员会副主任委员
中国妇幼保健学会病理专业委员会副主任委员
上海市妇幼保健协会阴道镜和宫颈病理协会（SHSCCP）主任委员
上海市生物医学工程学会理事、医学工程妇产科专委会主任委员
上海市激光学会理事、激光医学妇产科专委会主任委员
声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，如需转载请注明来源。
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