【编者按】传统观念认为，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术是早期子宫内膜癌（Endometrial Cancer，EC）患者标准手术治疗的一部分，可为肿瘤分期和预后评估提供重要依据，但由于手术风险高、并发症多、临床获益低等，使其长期以来备受争议。越来越多的研究表明，前哨淋巴结示踪术（sentinel lymph node mapping，SLNM）在降低手术风险、减少手术并发症的同时，具有较高的诊断准确性，逐渐成为低风险分级的低危型早期EC患者行全面系统淋巴结清扫术的替代方案。但中高风险分级的早期EC患者，如低分化、非子宫内膜样癌、深肌层浸润等情况下存在更高的淋巴结转移风险，因此，SLNM在高危型早期EC患者中的应用仍存在一些争议和热点问题。
岁末之际，妇产科在线特邀广西医科大学附属柳铁中心医院贺红英教授为大家盘点早期高危型子宫内膜癌患者SLNM的临床进展。
01 SLNM在早期高危型EC患者中的可行性和安全性
高危型EC患者的淋巴引流确实存在复杂性、双边性和不确定性，但SLNM临床应用的可行性及安全性已逐渐在部分临床研究中得到证实。
Marchock等的一项Meta分析纳入了429例实施SLNM的高级别EC患者的研究数据，总检出率为91%，双侧检出率为64%，淋巴结阳性率为26%。在87例淋巴结转移的患者中，前哨淋巴结示踪识别出80例，总敏感性为92%，假阴性率为8%，阴性预测值为97%。
美国国立综合癌症网络临床实践（NCCN）指南建议术者在进行SLNM时，应切除术中探查的所有可疑淋巴结，且当SLN显影失败，应对未显影侧的盆腔及腹主动脉旁淋巴结进行系统性清扫。
同时，NCCN指南建议SLNM联合病理超分期技术来检测隐匿的肿瘤微转移灶和/或孤立肿瘤细胞，以便术后制定个体化辅助治疗决策。超分期技术可以通过连续切片增加检测切面和采用特异性抗体进行免疫组织化学染色来识别常规病理难以检测出的低体积转移。
Persson等的一项前瞻性研究中纳入257例接受了机器人手术的FIGO I-II期高危型EC患者，前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的敏感性为98%，阴性预测值为99.5%；对所有SLN进行超分期检测，取间距200 μm的3个水平面切片行HE染色，并进行细胞角蛋白免疫组化染色，通过此方案，灵敏度及阴性预测值均提升为100%。
Duygu Altın等多中心研究回顾了244例非子宫内膜样癌、低分化和/或深肌层浸润的高危型EC患者。采用吲哚菁绿/亚甲蓝作为示踪剂，切除SLN后所有患者均接受了系统盆腔±腹主动脉旁淋巴结切除术。SLN检出率为91%，2例患者有孤立的腹主动脉旁转移。SLNM的敏感性、阴性预测值（NPV）和假阴性率（FNR）分别为81.8%、95%和18.2%。通过联合超分期技术，敏感性和NPV分别提高到96.4%和98.9%。其中，对3级子宫内膜样腺癌患者，SLN算法的敏感性、NPV和FNR分别为97.1%、98.9%和2.9%。
02 示踪剂注射部位或方式的改良能否提高孤立腹主动脉旁淋巴结SLN检出率
已有一些研究显示，高危型EC患者存在跳跃式孤立腹主动脉旁淋巴结转移的风险。Papadia等对42例高危型EC患者的SLNM研究中，SLN假阴性率为10%，唯一的假阴性结果发生在盆腔SLN阴性而腹主动脉旁临床可疑的淋巴结中。因此，如何通过示踪剂注射部位和/或注射方式的改良，提高其孤立腹主动脉旁淋巴结SLN的检出率成为近年来研究热点问题之一。
Gezer等一项随机对照研究显示，40例高危型早期EC患者采用99mTc示踪剂进行宫颈注射，另41例进行子宫内膜层注射，两组注射方式的SLN检出率、敏感性和阴性预测值分别为80%、66.6%、96.6%，以及85%、66.6%、96.9%，无统计学差异，但子宫内膜层注射组的腹主动脉旁SLN检出例数占比显著较高（2.5% vs. 25.8%，P<0.001）。
国内学者Wang等研究显示，47例早期EC患者采用ICG进行宫颈和宫底联合注射，45例为ICG单纯宫颈注射，联合注射组的腹主动脉旁SLN检出率（40.4%）高于单纯宫颈注射组（4.4%）（P<0.001）。但两组的SLN敏感度、假阴性率、阴性预测值和生存结局均无统计学差差异。
Ditto等进行前瞻性随机对照研究，纳入151例FIGO I-II期ICG示踪剂SLNB分期手术EC患者，随机分组，宫颈注射组82例（54.3%），宫腔镜注射组69例（45.7%）。宫腔镜注射组的腹主动脉旁SNLs检测率提高约10%，且在检测孤立腹主动脉旁SLN方面有优势（5.8% vs. 0%），但宫颈注射组中盆腔淋巴结和总体腹膜后淋巴结SLN检测率均较高。
03 SLNM应用对早期高危型EC患者生存预后的影响
高危型EC患者具有更高的复发率和转移率，预后较差；发生淋巴结受累的风险为20%~40%，I-II期患者的5年生存率为35%~50%，III-Ⅳ期患者为0~15%。因此，临床非常强调高危型EC患者的淋巴结系统切除，运用SLN技术需极为谨慎。
Basaran等回顾性分析了245例子宫内膜浆液性癌患者，SLNM组79例（32.2%），LND切除组166例（67.7%），在160例I/II期患者中SLN组和LND组的2年总生存率分别为96.6%和89.6%，在77例III期患者中分别为73.6%和77.3% 。
研究证明将SLNM应用于浆液性EC患者可行且不影响预后。William等对比1996年1月至2019年12月期间接受手术治疗的子宫癌肉瘤（uterine carcinosarcoma，UCS）患者，SLN组（99例）的3年无进展生存率为62.9%（SE 5.2%），LND组（100例）为52.3%（P=0.13）。SLN组的3年总生存率为72.1%，LND组为71.6%（P=0.68），表明SLN活检可在不影响肿瘤学结果的情况下检测淋巴结转移。
Buda等回顾性分析了66例接受SLN和105例接受LND的高危型EC患者，所有患者术前均接受了PET/CT进行充分的肿瘤综合评估，SLN总检出率为98%，其中放射性胶体和蓝色染料的双侧检出率为65.7%，ICG的双侧检出率为80.1%；总敏感性、假阴性率、阴性预测值分别为91.2%和8.8%、96%。两组的5年无病生存期没有显著差异（HR=0.82，95%CI 0.53~1.28，P=0.390）。
04 SLNM在早期EC患者的临床应用与推广
现代医学逐步迈入“微创、精准、个体化治疗”时代。根据NCCN指南推荐，对于病变局限于子宫的子宫内膜癌患者，前哨淋巴结示踪术结合病理超分期技术可增加淋巴结转移的检出率，且假阴性率较低。临床实践中严格按照前哨淋巴结检测流程，基于斯隆-凯特琳纪念癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC）的前哨淋巴结检测策略，在SLN显影失败时系统性切除该侧的淋巴结；无论SLN显影结果如何，应切除任何可疑转移或肿大的淋巴结。
SLN技术不断发展，可检测出传统手术分期和常规病理学不能发现的微转移，从而鉴别潜在复发的高危患者，指导个体化的辅助治疗，同时减少不必要的淋巴结切除和手术风险，保护患者的免疫系统，减少术中和术后并发症。越来越多的有效性和预后分析也提示SLNM可用于高危型患者。
据美国妇科肿瘤协会（SGO）、国际妇科肿瘤协会（IGCS）以及欧洲妇科肿瘤协会（ESGO）的联合调查研究显示，全世界有50.3%的妇科医师采用SLN示踪技术，在美国采用SLN示踪技术的医师高达69.5%，67%的医师支持在高危型早期子宫内膜癌患者中应用SLN示踪技术代替系统性淋巴切除。
通过SLN评估淋巴结状态的精准医学技术改变了EC患者的管理方式，但许多问题仍需要重视。影响子宫内膜癌SLN示踪技术临床应用的因素，包括医生认为缺少足够的高级别证据临床研究结果的支持、缺少荧光腹腔镜设备、花费高等问题。合适的病例选择、术者的学习曲线及专业技术、宫旁及腹主动脉旁淋巴结评估不足、超分期技术规范、超分期提示微转移和孤立肿瘤细胞的临床意义等仍待充分的前瞻性研究数据进一步证实。
专家简介
贺红英 教授
主任医师，妇科肿瘤学博士，广西医科大学硕士生导师，广西核酸分子诊断与应用重点实验室主任，柳州市医学分子诊断重点实验室主任，广西医科大学附属柳铁中心医院副院长兼妇产科学术带头人。中国优生优育协会妇科肿瘤防治专委会常委、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员、中国优生科学协会肿瘤生殖学分会委员、中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）委员、中国医药教育协会妇科专业委员会宫颈病变分会委员、中华预防医学会生殖健康分会妇科肿瘤学组委员、中国医师协会微无创医学专委会妇科精准诊疗学组委员、中国医师协会妇产科医师分会第三届委员会妇科手术加速康复学组委员、中国研究型医院学会妇科肿瘤委员会委员、中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会委员、中国妇幼保健院协会妇科智能（AI）医学专业委员会青年委员、广西医师协会妇科肿瘤分会副主委、广西抗癌协会妇科肿瘤分会副主任委员、广西医师协会妇产科分会青年委员副主任委员、广西医学会妇科肿瘤分会常委、广西优生优育协会电生理临床应用分会会长、广西优生优育协会女性肿瘤生殖分会常务理事、广西抗癌协会第七届理事会理事、美国匹兹堡大学医学中心Magee-Womens Hospital访问学者、美国休斯顿贝勒医学院妇产科系妇科微创中心访问学者。
曾获第二批广西医学高层次中青年学科骨干、柳州市第十三批拔尖人才、柳州“先进工作者”等荣誉称号。主持并参与多项省级、市级科研课题，曾获广西卫生适宜技术推广奖二等奖，三等奖及柳州市科学技术进步一等奖，发表含SCI收录的中英文期刊论文50余篇，主编《单孔腹腔镜妇科肿瘤手术实践》专著1部，发表并参与编写多篇中国专家共识，多项妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术作品曾获国家级/省级妇科微创手术视频大赛二、三等奖。
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