【编者按】卵巢癌起病隐匿，早期临床症状不典型，尚无明确有效的早期筛查手段，病死率位居女性生殖道恶性肿瘤之首，严重威胁着女性的健康。近年来，随着诊断和影像技术的进步以及多学科会诊（MDT）的重视，卵巢癌患者的术前评估更加全面且精准，通过CT/MRI/PET等影像学检查可以基本明确肿瘤的大小、分期以及转移情况，但对于早期卵巢癌来说，全面分期手术仍然具有至关重要的价值和意义。虽然不能改善患者预后，充分的全面分期手术可以更加精准评估患者所处分期并指导术后化疗及靶向药物的使用，从而最大程度地减少肿瘤复发，延长无进展生存时间和总生存时间。
岁末年初，妇产科在线邀请苏州大学附属独墅湖医院侯文杰教授就早期卵巢癌患者的全面分期手术相关进展进行梳理和盘点。
01 手术目的及适应证
手术目的
尽可能切除所有肿瘤组织的同时，行术中肿瘤负荷评估，尤其是对上腹部或腹膜后隐匿病灶的评估，明确手术病理分期，评价患者预后，制定后续化疗方案。
适应证
从2021年开始，NCCN指南即指出，IA-IIA期卵巢癌患者推荐进行全面分期手术（comprehensive staging）；而≥IIB期的患者则行肿瘤细胞减灭术，且术中仅推荐切除术前影像学评估或者术中探查发现的可疑和（或）增大的淋巴结，临床阴性的淋巴结不需要切除，在保证手术彻底的同时尽可能减少术后并发症，保障患者术后的生活质量。2022年NCCN指南此部分内容并无变化。因此，对于评估为IA-IIA期的浸润性上皮性卵巢癌患者，标准的初治手术方式即为全面分期手术。
02 手术步骤
（1）全面仔细探查，包括盆腹腔全部的脏器、腹膜、横膈、肠系膜、阑尾系膜。
（2）留取腹水或腹腔冲洗液送检。
（3）任何粘连带或可疑之处取活检或切除，如无可疑转移在直肠窝、结肠侧沟、横膈表面，则常规取活检。
（4）应全程贯彻无瘤原则，尽一切可能保留肿瘤包膜的完整性；避免不必要的穿刺，可疑恶性应切除附件而非尝试剔除，避免不适合的腹腔镜手术导致医源性肿瘤破裂、种植。
（5）自横结肠下切除大网膜。
（6）系统的盆腔淋巴结切除包括髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结，腹主动脉旁淋巴结切除至少达到肠系膜下动脉水平，尽可能到达肾静脉水平。
（7）符合保留生育功能者可保留子宫，切除一侧或双侧附件。
03 手术路径
虽然NCCN及FIGO均指出开腹手术可优先考虑，但随着腹腔镜技术的发展和熟练程度的提高，除了切口小、恢复快的特点外，腹腔镜技术在大网膜完整切除和高腹主动脉旁淋巴结切除上也已展现出较大优势，一方面可以利用腔镜的视野优势和放大作用，发现大网膜上较小的病灶，并且可利用倒位法，通过改变术者体位，更加容易地切除脾区的大网膜从而达到完整切除；另一方面，腹腔镜便于术者更加直观地辨识解剖层次，清晰分辨包括淋巴管和乳糜池在内的精细结构，使腹主动脉旁淋巴结清扫更加彻底，对淋巴管的妥善处理可以有效避免出现术后淋巴乳糜漏。
除了开腹和腹腔镜入路，2022年CGCS会议上指出，卵巢癌手术路径有单孔腹腔镜和机器人辅助手术等选择。相较传统腹腔镜，单孔腹腔镜和机器人辅助手术系统将微创手术优势更加充分地体现，更好地实践了手术创伤最小化和康复最快化的理念，受到广大医生和患者的青睐，但因操作难度较高，器械相互干扰明显，需要较强的手术基础以及良好的视野暴露，对术者要求也更加严格。
04 关于术中肿瘤破裂
多项研究证实，术中肿瘤破裂是影响早期卵巢癌患者预后的关键因素，2022年11月20日的中国肿瘤大会（CCO）会议中也着重提出此点。因此，不管是腹腔镜还是开腹分期手术，均应在保证肿瘤完整切除的无瘤原则下进行。对于IA-IB期患者，应尽量避免因腹腔镜操作导致肿瘤包膜破裂从而造成肿瘤分期上升的情况。笔者的经验是术中预置取物袋，将卵巢置入取物袋中再进行相关操作，可以有效避免肿瘤外溢和泄露。
IC2-IIA期患者腹腔镜手术虽然不导致肿瘤分期上升，但仍应尽量小心避免操作中的肿瘤破裂。此外，对于这个期别的患者，因术中无法触诊而可能导致部分病灶遗漏，术前充分的影像学评估和MDT多学科会诊显得更加重要，应通过术前充分评估并决定最终手术方式。需要强调的是，开腹全面分期手术对于任何期别的卵巢癌患者都是正确的选择。
05 保留生育功能的全面分期手术
对于有生育要求的早期患者或者低风险恶性肿瘤患者（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤），可行保留生育功能的全面分期手术。
① 对于年轻有生育要求的生殖细胞肿瘤患者，无论期别早晚，均可实施保留生育功能手术。单侧卵巢受累者，推荐单侧卵巢-输卵管切除术，不建议对外观正常的卵巢进行活检。部分双侧卵巢受累者可通过保留部分正常卵巢组织来实现。年轻性索间质细胞肿瘤（SCST）患者实施保留生育功能手术需综合考虑病理学类型和期别。I期以内SCST患者可选择保留生育功能的单纯卵巢-输卵管切除术。
② 对上皮性卵巢癌患者，则要求严格满足下列条件者才能保留生育功能。患者年轻，有强烈生育需求，无不孕不育因素，分化好的IA期或IC期；子宫和对侧卵巢外观正常；有随诊条件。完成生育后，视情况可能需再次手术切除子宫及对侧附件。手术原则及内容是保留子宫和正常一侧的附件；若对侧卵巢外观正常，则不必做活检，以免引起继发性不孕；切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结；其余同全面分期手术。
06 系统性淋巴结清除
系统性淋巴结切除是卵巢癌患者全面分期手术的重要组成部分，具有两方面意义。（1）治疗价值：如果卵巢癌发生了淋巴结转移，切除淋巴结，可以达到减瘤的效果，对疾病有治疗作用。（2）明确分期：确定患者具体分期，从而采取不同后续治疗方案。
但需要注意的是，高位腹主动脉旁淋巴结清扫的并发症（大血管出血、清扫术后乳糜漏、淋巴漏等）较多，可能是部分医生认为不值得去清扫的原因之一。
与宫颈癌和子宫内膜癌不同，卵巢癌淋巴转移通过以下三条途径：① 卵巢门至腰淋巴结；② 卵巢门至髂内、髂外、髂总淋巴结；③ 卵巢门至腹股沟淋巴结。其中，卵巢门至腰淋巴结是最主要的转移路线，随着卵巢的静脉回流，可直接转移到第1、第2腰椎水平的高位腹主动脉旁和肾静脉区域的腰淋巴结。这一现象在早期卵巢癌患者中尤为明显，甚至有学者因此提出早期卵巢癌只做高位腹主动脉旁淋巴结切除。但依据现阶段指南推荐，目前统一的观点仍然建议I期和II期的早期卵巢癌患者需要进行盆腔和高位腹主动脉旁系统性淋巴结清扫。
参考文献：
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[2] 卢淮武, 吴斌, 许妙纯, 等. 《2022 NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南(第1版)》解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2022, 38(3):9.
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[4] 邓黎, 梁志清. 腹腔镜在卵巢癌手术评估与治疗中的临床应用现状[J]. 实用妇产科杂志,2022,38(3):4.
[5] 曹冬焱, 向阳. 卵巢癌手术质量控制[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2022, 38(1):29-32.
专家简介
侯文杰 教授
苏州大学医学中心（苏州大学附属独墅湖医院）妇产科副主任
副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
江苏省妇幼健康重点人才
德国杜塞尔多夫大学FNK医院妇瘤中心高级访问学者
中国医药教育协会妇科肿瘤专业委员会委员
中国老年保健协会妇科肿瘤分会委员
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会妇科肿瘤标志物专委会委员
江苏省妇幼健康研究会青年委员会副主任委员
江苏省研究型医院学会妇科人工智能与微无创诊疗专业委员会常务委员
江苏省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会青年委员
苏州市医学会妇科肿瘤分会子宫内膜癌防治学组委员
获GESEA首届妇科腔镜视频大赛全国总决赛季军
主持江苏省及苏州市科研项目多项
第一作者和通讯作者发表SCI文章7篇，累计IF 20+
发表北图及统计源核心期刊论文十余篇
获国家发明专利两项
《人民卫生出版社》特约撰稿人
声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，如需转载请注明来源。
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