内异症患者反复手术带来的问题，尤其是对于卵巢功能的不良影响已经得到广泛关注[1]。第三版中国子宫内膜异位症指南[2]和2022年欧洲ESHRE指南[3]已经不再强调手术诊断的“金标准”意义，而更加主张基于病史、症状、体征以及影像学检查的临床诊断，以及基于临床诊断的药物治疗，从而达到缓解患者临床症状，延缓疾病进展，减少诊断延迟问题，开启了内异症诊治新时代。尽管手术依然是内异症患者治疗中的重要方法，但其应用更加理性而精准。新版指南也对手术在内异症患者治疗中的作用做了进一步的定位。
一、手术指征精细化
手术治疗利弊鲜明。获益方面，手术可以获取病理明确诊断，排除恶性病变；有效缓解疼痛和囊肿压迫等症状，减少囊肿破裂感染之风险；对于不孕的患者，手术可以切除内异症病灶及囊肿，分离粘连，恢复盆腔正常解剖结构，改善盆腔环镜，提高自然妊娠率及IVF取卵机率，术中可以同时进行EFI评分为后续妊娠指导提供依据，此外对于不孕的其他因素（如输卵管积水梗阻、子宫肌瘤等）可以同时处理。
手术风险包括手术并发症如输尿管、肠道损伤等，卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术本身可能引起卵泡丢失和对血管的损伤，降低卵巢储备功能。此外，保守性手术也不能根治内异症，术后复发率高，反复手术的围术期并发症和对卵巢的损伤更明显。因此，手术的决策应该平衡手术的利弊，严格把握手术的指征，让患者从手术中真正获益。
第三版《子宫内膜异位症诊治指南》对内异症的手术指征进行了更加精细化的分类和明确的指导。具体而言，要根据不同的年龄阶段、不同的临床问题分层管理。
对于青少年内异症患者，临床诊断后可试行经验性药物治疗，对卵巢子宫内膜异位囊肿的手术决策需要慎重，最大化发挥药物治疗的作用，尽量减轻手术对卵巢功能的影响，保护好未来的生育力。在青少年内异症患者的诊治中，也强调要警惕合并梗阻性生殖器官畸形的可能以及相应的手术解除梗阻。
在育龄期对于小于4 cm的卵巢子宫内膜异位囊肿患者，在仔细评估下可以考虑药物治疗，不用基于手术；对于有生育要求的患者，鼓励尽早妊娠。对于已经合并不孕的患者，强调手术前评估卵巢储备功能，初治患者建议手术治疗，术后有获得自然妊娠的机会。但对于复发性内异症患者[4]，不主张反复手术，以免对卵巢功能造成进一步的损伤。双侧囊肿、年龄大于35岁[5]、卵巢储备功能减低的患者，应与生殖中心医师共同制定治疗方案，亦可以考虑冻卵、冻胚等生育力保存方法。
对围绝经期患者，卵巢子宫内膜异位囊肿需警惕内异症相关恶性肿瘤，尤其是囊肿恶变[6]的风险，主张更为积极地进行手术，以获取病理明确性质以及预防卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的可能。
二、手术技术精准化
卵巢子宫内膜异位囊肿本身可以破坏卵巢，降低卵巢储备功能，手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿像是“双刃剑”，一方面去除病灶可以解除疾病本身对卵巢的不利影响，另一方面手术也不可避免地造成卵巢组织的丢失和对卵巢血运的影响，降低卵巢储备功能。因此，手术后卵巢功能的影响程度取决于病变程度、手术技巧等多种因素。总体手术治疗原则既要尽可能切除病灶、恢复解剖结构，减少复发，又要尽可能保护卵巢功能。
手术基本技巧：
（1）手术前要全面探查盆腔，在安全的前提下分离盆腔粘连，恢复正常解剖关系；
（2）卵巢切口应避开卵巢门以免损伤卵巢血供；
（3）正确分离囊肿与卵巢皮质的分界，良好的层次能够较好地保留卵巢皮质并减少出血；
（4）减少能量器械的应用，避免长时间大面积电凝卵巢床造成卵巢功能损伤，可考虑使用压迫或缝合的方法代替电凝止血；
（5）术中或术前囊肿破裂者应充分吸净囊内巧克力样液体，改善盆腹腔微环境，减少种植。
此外，还应注意隐藏在卵巢内的多房小内膜异位囊肿和封闭子宫直肠窝内的深部内异症，避免病灶遗漏。术前对高危患者的预估很重要，如年龄大于35岁者、双侧或复发性卵巢子宫内膜异位囊肿患者等，术后卵巢功能下降的可能性很大。需要做好预案，例如卵巢功能保存等。
三、术前预处理个性化
新版指南提出了更细致的术前评估。术前应进行子宫内膜异位症和不孕等相关因素的全面评估，了解卵巢储备功能及其他可能不孕因素，了解是否合并DIE及其累及重要器官如输尿管、肠管的风险，评估患者是否合并贫血或其他妇科疾病如子宫肌瘤、子宫内膜息肉以及子宫腺肌病等。仔细的病史询问、细致的妇科检查、合适的影像学检查是评估的基本方法。全面准确的评估对于手术风险的预判和手术预案的制定设计有着重要的意义。
关于子宫内膜异位症患者术前预处理存在一定争议。但对于合并深部内膜异位症、子宫腺肌病的患者，尤其是合并贫血、卵巢囊肿破裂、炎症充血显著等，术前予以GnRH-a[7]预处理，一方面可以减轻盆腔充血，减少手术出血和保持视野的清晰；另一方面可以缩小子宫体积，利于手术操作；此外，还可以改善贫血，减少术后病率。
四、术后处理规范化
保守性手术不能根除内异症，术后复发率高，据报道2年平均复发率为20%（0~89%）、5年平均复发率为50%（15%~56%）[8]。因而不能“一术了之”，需意识到内异症是一种需要长期管理的慢性疾病，患者需要长期的综合管理[9]。
子宫内膜异位症是一种激素依赖性疾病。文献研究表明，术后辅以药物治疗可以延缓甚至降低保守治疗的复发率，减轻反复手术对卵巢储备和妊娠的不良影响。常用的内异症药物主要包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、孕激素（如左炔诺孕酮宫内缓释系统、地诺孕素等）、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和中医中药等，根据术中内异症的病变范围和内异症病灶的切净程度选择单药治疗或多药序贯治疗。动态监测用药副反应及病情变化，在平衡药物效果和副作用的前提下，尽量长期用药。
长期管理是一个系统工程，应是有计划、有评价、有目标的综合治疗策略，并非单一的长期用药。妇科医生应通过对患者及其家属的科普教育工作，提高患者对内异症疾病的认识并使其了解药物治疗的风险利弊，做好心理辅导和生育指导，提高患者用药及随诊的依从性，提高药物治疗的效果和对药物副反应的监测，及早发现疾病复发或变化。
小结
总之，新版国内外指南均不再强调手术作为诊断的“金标准”，推荐基于临床诊断的早诊断早治疗策略。手术依然是内异症患者治疗的重要手段，更强调风险获益的评估，最大化手术的好处，最小化手术的风险，尽量减少手术次数，手术时机和方式选择更加理性。子宫内膜异位症患者的治疗还需要以临床问题为导向，多元化、多维度地综合管理。
参考文献：
[1] Chiang, H.J., et al., The impact of previous ovarian surgery on ovarian reserve in patients with endometriosis. BMC Womens Health, 2015. 15: p. 74.
[2] 中国医师协会妇产科医师分会 and 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组, 子宫内膜异位症诊治指南(第三版) [J] 中华妇产科杂志. 2021. 56(12): p. 812-824.
[3] Becker, C.M., et al., ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open, 2022. 2022(2): p. hoac009.
[4] Muzii, L., et al., Second surgery for recurrent endometriomas is more harmful to healthy ovarian tissue and ovarian reserve than first surgery. Fertility and sterility, 2015. 103(3): p. 738-43.
[5] 史精华, et al., 腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术对卵巢储备功能及生育的影响 [J] 协和医学杂志 [J] MEDICAL JOURNAL OF PEKING UNION MEDICAL COLLEGE HOSPITAL. 2011. 2(2): p. 124-128.
[6] He, Z.X., et al., Predictive factors of ovarian carcinoma for women with ovarian endometrioma aged 45 years and older in China. J Ovarian Res, 2017. 10(1): p. 45.
[7] 郎景和, et al., 促性腺激素释放激素激动剂在子宫内膜异位症和子宫平滑肌瘤治疗中的应用专家意见 [J] 中华妇产科杂志 [J] Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2017. 52(2): p. 77-81.
[8] Ceccaroni, M., et al., Recurrent endometriosis: a battle against an unknown enemy. Eur J Contracept Reprod Health Care, 2019. 24(6): p. 464-474.
[9] 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会 and 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组, 子宫内膜异位症长期管理中国专家共识 [J] 中华妇产科杂志 [J] Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2018. 53(12): p. 836-841.
【专家简介】
冷金花 教授
北京协和医院妇产科主任医师，博士研究生导师，中国医师协会妇产科医师分会常委，中国医师协会妇产科医师分会内异症专业委员会主委，中国医师协会妇产科医师分会妇科微创专委会副主委、腹腔镜组组长，中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组副组长，中国中医药研究促进会中西医结合妇产与妇幼保健分会副会长，中国医药教育协会妇科专委会副主委，临床工作以子宫内膜异位症等诊治及妇科腹腔镜手术见长。
史精华 主治医师
2011年北京协和医院妇产科博士毕业后在北京协和医院妇产科工作至今，致力于子宫内膜异位症与子宫腺肌病的临床诊治与基础研究工作。参与国自然面上项目《子宫内膜异位症在位内膜和异位内膜MicroRNA表达差异分析及应用研究》、《子宫内膜异位症转录组深度测序和功能鉴定的研究》、《子宫内膜异位症疼痛的中枢敏化机制研究》和科技部国家重点研发计划《子宫内膜异位症病因学及临床防治研究》等多项国家级项目。担任《中国计划生育和妇产科》杂志编委。
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