原标题丨Asherman综合征：个人观点
来源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy-Issue 4 P. 19-22
作者丨夏恩兰 北京复兴医院宫腔镜中心主任
译者丨周巧云
审校丨夏恩兰
单位丨首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心
引言
根据定义，Asherman综合征的特点是存在宫腔粘连（Intrauterine adhesion, IUA）以及由此产生的一个或多个症状。在宫腔内进行的任何操作损伤子宫内膜基底层后均可发生IUA，尤其是妊娠时。IUA患者可出现闭经，伴或不伴严重的痛经、月经量少、不孕或反复流产。IUA患者宫腔镜下宫腔粘连松解术后粘连复发率高仍然是生殖外科最困难的挑战之一，严重影响妇女的身心和生殖健康，值得临床关注和研究。
首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心（以下简称我们中心）已经成立31年了。Asherman综合征患者的宫腔粘连松解术逐年增加。在过去7年中，每年进行近3000例的宫腔粘连手术，其中许多是困难病例，曾在基层医院进行了多次手术。我们的宗旨是做好手术，并重视术后管理。
术前应诊断准确，避免误诊
宫颈扩张不充分、子宫过度弯曲、插入的器械（探针、Hegar扩宫棒、电切镜）未达宫底，可能误诊为子宫中下段的宫腔粘连。单角子宫和Robert 's子宫可能误诊为宫腔粘连和一侧宫角的封闭，子宫内膜增生可能误诊为完全性宫腔封闭。不正确的手术会导致子宫内膜、肌层受损甚至子宫穿孔。三维超声检查有助于诊断宫腔粘连，并从子宫畸形中区分出宫腔粘连（图1、2）。
充分扩张宫颈管是手术开始的重要步骤
宫颈管是进入宫腔的通道。使用Hegar充分扩张宫颈管，扩张后宫颈内口的直径应大于手术镜的直径，从而使手术镜可自由进出宫颈管。
如果宫颈内口的直径等于手术镜的直径，则在撤出Hegar后，宫颈内口将回缩。手术过程中，手术镜需使用外鞘继续扩张宫颈管进入宫腔。当手术镜在宫腔内上下移动时，会有一种涩感，将影响手术的速度和准确性。
如果宫腔较深(≥8 cm）或宫底较宽(≥2.5 cm），粘连在宫角部，只有充分扩张宫颈，手术范围不受“瓶颈”的影响，才能顺利分离/切除粘连组织。充分扩张可避免子宫的假道和穿孔，同时可有效的松解膜样粘连。
TCR扩张是否会导致宫颈功能不全（Cervical insufficiency, CIC）尚无循证医学的证据。自2007年以来，我们中心实施的1500多例极简式腹腔镜宫颈环扎术中，只有1例因完全双角子宫接受了腹腔镜子宫成形术，该病例在子宫成形术前有三次典型的CIC中期妊娠流产。
我们常常使用7 mm的电切镜，宫颈扩张至Hegar 9号；8.5mm的电切镜，宫颈扩张至10.5号，当宫腔深或子宫底宽时，有时宫颈扩张至12号。促宫颈软化和成熟的预处理方法有多种，都可以使用。宫颈扩张时要耐心并慢慢地按0.5的间隔进行，关键是要缓慢扩张，避免宫颈裂伤。
B超引导
1983年，林宝良和Valle RF首次发表了一篇关于B超监护下宫腔镜手术的文章。我们中心自1990年成立以来，一直常规应用腹部超声监护宫腔镜诊断和宫腔镜手术。超声监护可以提高手术的安全性和成功率。
宫腔镜检查时，膨宫介质进入粘连水平以上的宫腔，弥补了宫腔镜无法了解粘连水平以上情况的不足。B超为仔细的去除粘连提供视觉帮助，可实时引导，指示手术的方向，有助于避免并发症的发生。
2008年1月1日至2016年6月30日，本中心共进行宫腔镜检查16983例，其中并发症2例（0.012%），宫腔镜手术4909例，并发症13例（0.26%），低于当时国外宫腔镜手术并发症的发生率（0.95%-3%）。这表明宫腔镜手术的许多并发症可以通过严格的预防来避免，其中B超监护是重要的预防措施之一。
使用冷刀和电刀行粘连松解术
T.C.Li教授是我们中心的主任。他在《宫腔镜的诊断和手术》一书中写了一章---宫腔镜下宫腔粘连的处理，其中一个列表比较了冷刀（剪刀）和电刀分离宫腔粘连的优缺点，如下所示。
冷刀适用于中央型粘连（图3）、膜性粘连或疏松的纤维性粘连（图4）。周围型粘连、致密的纤维性粘连、肌性粘连、瘢痕和结缔组织性粘连、双侧宫角封闭引起的圆锥形宫腔、部分或全部的宫腔封闭等均建议使用双极电外科系统（图5）。松解的方法为先分离中央型粘连，然后逐渐分离两侧壁。粘连松解持续进行直至宫腔形态恢复正常，双侧输卵管开口可见。最好是手术一次完成，尤其是对于初次手术者。
图3 中央型粘连：位于子宫前后壁间的一个宽大的宫腔粘连带。（图片来源：复兴医院）
图4 使用冷刀分开宫腔左侧壁的粘连。（图片来源：复兴医院）
图5 使用环状电极分离宫腔右侧壁的粘连。（图片来源：复兴医院）
由于机械或电刺激、组织炎症和愈合过程，TCRA术后可能发生宫腔挛缩。为了减少挛缩引起的宫腔容量变小的问题，对于宫深较浅（<6 cm）或双侧壁狭窄的患者，可使用针状电极进行HOME-DUE（图6）或子宫肌层分割术。这是我们对Asherman综合征进行更多电外科操作的原因之一。
图6 宫腔镜下的HOME-DUE图像（图像来源：复兴医院）
宫腔镜电切术对宫腔粘连的影响
从1990年到2010年，我们使用单极电切镜进行宫腔粘连的松解和切除，并在2008年发表了一篇论文，研究中包括85例Asherman综合征患者，这些患者有不孕或反复流产史。手术是在宫腔镜直视下用针状电极或环状电极分离粘连。3个月后行宫腔镜二探。85例患者共进行了109次手术，子宫穿孔1例（0.9%）。宫腔镜下粘连松解术后，闭经患者的妊娠率（2/11；18.2%）显著低于有月经的患者（37/74；50%）。宫腔镜二探时，宫腔粘连复发患者的妊娠率（2/17；11.8%）明显低于宫腔恢复正常的患者（26/44；59.1%）。
结果表明宫腔粘连的复发显著影响宫腔镜下宫腔粘连松解术治疗Asherman综合征的疗效。
术后宫腔粘连复发的预防
为了防止术后宫腔粘连的复发，我们的经验是术后定期进行宫腔镜检查和球囊扩张。相关文章在2020年发表，其中200例中、重度宫腔粘连（欧洲妇科内窥镜检查学会等级≥II） 患者在我们中心接受宫腔镜下宫腔粘连松解术。所有患者术后随机被分为球囊组或对照组。球囊组在术后2周和6周进行球囊扩张，而对照组未进行扩张。所有患者在术后4周和8周接受宫腔镜探查，分析宫腔粘连的复发率和月经失血图（Pictorial Blood Loss Assessment Chart）评分。共有191名患者成功完成了研究方案（球囊组94例，对照组97例）。根据第8周的宫腔镜探查评估，球囊组的粘连复发率显著低于对照组（分别为20.2%和40.2%；P<0.05）。根据月经失血图评分（分别为30分和9分；P<0.001），月经量也显著增加。研究表明，术后间断性的球囊扩张治疗可明显减少粘连的复发、明显增加月经量。
术后激素治疗
术后使用雌激素或孕酮通常用于促进子宫内膜的再生，刺激瘢痕表面再上皮化，防止粘连复发。受损的子宫内膜被认为对激素刺激的反应较弱。因此，大剂量雌激素可用于刺激子宫内膜的快速再生，并随着使用时间的延长，会促进子宫内膜的持续再生。我们中心已经进行了两项关于何种剂量是合适的相关研究。其中一项前瞻性随机对照试验发表于2017年，根据美国生育学会（AFS）宫腔粘连分类，评估宫腔镜下宫腔粘连松解术后不同剂量雌激素治疗（2 mg/d和6 mg/d）中、重度宫腔粘连患者的疗效。最终纳入121例患者，其中59例患者每天服用2mg雌激素（低剂量组），62例患者每天服用6mg雌激素（高剂量组）。术后共口服3个周期。首次术后4周和8周进行宫腔镜二探和三探。两组患者术前和术后的月经模式和AFS评分无差异，在宫腔镜二探和三探时，AFS评分均显著低于术前评分（均P<0.01）。虽然本研究没有解决雌激素辅助治疗是否能防止宫腔粘连复发的基本问题，但研究结果并不支持宫腔镜下宫腔粘连松解术后使用大剂量雌激素进行治疗。
另一项回顾性队列研究发表于2018年，旨在比较两种剂量的戊酸雌二醇（每日4 mg和10 mg）预防宫腔镜下宫腔粘连松解术后粘连复发的结果。共有176例伴有中、重度宫腔粘连的Asherman综合征患者被纳入研究：91例患者在术后每天服用戊酸雌二醇10mg，85例患者每天服用戊酸雌二醇4mg。首次手术后4-6周进行宫腔镜二探。两组在宫腔镜二探时的AFS评分无差异。两组共125例患者计划妊娠，在18个月时随访妊娠结局，36例（28.9%）成功妊娠。10mg组的妊娠率（29.7%）与4mg组（27.9%）无显著差异。同样，两组之间的流产率和其他结局指标无差异。研究结果不支持宫腔镜下宫腔粘连松解术后使用大剂量雌激素治疗。此外，有报告报道长期并且大剂量使用雌激素会导致子宫内膜复杂性增生并伴有不典型增生。因此，我们的激素治疗方案从手术当天开始，口服戊酸雌二醇21天，剂量为4 mg/d，在雌激素治疗的后7天加用地屈孕酮，剂量为10 mg/d。停药撤退性出血后，激素治疗再重复一个周期，总共8周。
永不放弃，就有希望
对于一些曾多次宫腔镜手术失败并拒绝放弃的重度患者不得不提供一些帮助。然而，在这个过程中，一些患者确实得到了活婴。宫腔镜检查曾发现2例子宫内膜结核，经过系统的抗结核治疗和仔细的TCRA手术后，两名患者均分娩，其中一名患者患有不全子宫纵隔、子宫内膜结核和左宫角的粘连封闭。一次手术后，她就怀孕了，并分娩一个孩子。
-完-
2020 
