点评专家：北京妇产医院微创中心主任 段华
本病例特点
患者25岁，妇科检查时发现阴道畸形，遂行B超检查发现双侧宫腔回声，宫腔镜检查见宫腔内中隔组织由子宫底延伸到宫颈外口。完全子宫中隔、阴道纵隔诊断成立，具备宫腔镜联合腹腔镜手术指征，经术前各项检查无手术禁忌征，实施宫腹腔镜联合检查，阴道纵隔分离术及宫腔镜子宫中隔切除术（trans-cervical resection of septum,TCRS）。手术经过顺利，术后恢复好，如期出院。
中隔子宫是胚胎发育过程中双侧苗勒管（Mullerian duct）融合后隔膜吸收障碍造成的子宫形态学异常。根据中隔组织的形态和中隔尖端的附着位置，子宫中隔又分为不全子宫中隔和完全子宫中隔。不全子宫中隔的尖端终止在子宫内口上方，大部分子宫中隔属于该种类型；完全子宫中隔自宫底至宫颈内口或外口将子宫腔全部隔开，占子宫中隔的14%-17%，中隔尖端终止在宫颈外口，通常外观似双宫颈。
TCRS是子宫腔的整复性手术，其目的是切除或分离中隔组织，恢复子宫腔的正常解剖形态。目前，在宫腔镜下进行子宫中隔切除和分离方法有多种，如高频电切割分离法、机械剪除法、光纤激光分离法等，在这些方法中只是选用的能源不同，目的都是去除中隔组织，其中以高频电为能源的宫腔镜子宫中隔分离方法在临床上较为常用。由于行子宫中隔切除术的患者均有生育要求，为避免对其生育功能的影响，手术操作时应注意以下几点：
1．注意对称性 组织学研究发现，中隔组织中血管的分布较与之相连的子宫肌壁明显减少。手术中无论使用环形或针状电极分离中隔组织，只要不偏离中隔组织中线，一般不会引起大量出血；偏离中隔组织的中线不仅可致术中大出血，而且损伤子宫内膜及肌壁组织，影响日后妊娠。因此，操作过程中要特别注意作用电极的方向，分离/切割时应紧靠中隔的中线横向左右交替操作，直到中隔基底部。
2．避免中隔残留或过切 对中隔基底部的处理关乎手术疗效。中隔切割过深损伤子宫底部子宫肌壁，增加出血或子宫穿孔风险；切割不足可致中隔组织残留，影响手术疗效。当作用电极分离/切割至中隔基底部时，从以下三方面把握切割深度：
（1）以双侧输卵管开口为标志，其连线与自宫底中点到输卵管开口呈15°夹角。
（2）腹腔镜监护宫腔镜中隔分离/切除至宫底部时，透光试验判断分离深度。
（3）B超监护宫腔镜手术，利用膀胱与宫腔内灌流介质形成的双向透声，在超声影像图上测量宫底部厚度与子宫体部相当。腹腔镜与B超间互相比较，前者更直观，及时发现子宫不全穿孔/穿孔并进行子宫修补，避免了B超监护只能发现穿孔但不能进行修补的局限；同时，腹腔镜监护还能够进行子宫畸形的鉴别诊断，对盆腔内并存的病变进行同期处理，因此，实施子宫中隔矫治手术提倡联合腹腔镜手术。
3. 宫颈中隔的去留 以往对完全中隔子宫宫颈部位中隔的分离与否存有争议。理论上讲，切除宫颈部位中隔降低手术难度，特别是对于无交通的完全中隔。但是，由于中隔组织对宫颈发育的影响，切除主要为纤维结缔组织的宫颈中隔，可致术后宫颈管松弛，宫颈机能不全，使孕期早产的风险增加。因此，子宫完全中隔的中隔分离/切除手术应保留宫颈部中隔组织。
中隔子宫畸形中有20%～25%合并阴道纵隔。阴道纵隔的成因是由于双侧副中肾管会合后，其纵隔未消失或未完全消失所致。阴道纵隔也完全纵隔和不全纵隔之分。完全纵隔形成双阴道，常合并双宫颈、双子宫畸形；阴道纵隔偏向一侧，形成阴道斜隔，可致同侧阴道完全闭锁，出现经血逆流形成腹部包块等。大多数阴道纵隔无临床症状，可因婚后性交困难或分娩时产程进展缓慢而被诊断。阴道纵隔常合并子宫畸形，一经确诊，应继续检查子宫发育情况；对不孕患者切除阴道纵隔可以提高受孕概率。
切除阴道纵隔时，手术中应注意：细心辨认解剖，必须沿纵隔中线操作，偏离中线可能引起出血或向上损伤膀胱，向下损伤直肠；分离后的纵隔创面，可通过电凝止血，也可以用可吸收缝线缝合止血。
第一部分 病例介绍 http://www.chinamigyn.com/Article/dxbl/bljs/771072995.html
第二部分 诊疗经过 http://www.chinamigyn.com/Article/dxbl/zljg/772072996.html
第三部分 诊疗结果 http://www.chinamigyn.com/Article/dxbl/zhljg/787072997.html
2020 
