子宫内膜异位症是育龄期女性最常见的妇科疾病。临床表现包括腹膜浅表或深部浸润性病灶和囊肿形成，形成子宫内膜异位囊肿。子宫内膜异位囊肿最常见的部位是卵巢，并且左侧多见，约三分之二的子宫内膜异位囊肿位于左侧卵巢。子宫内膜异位囊肿表现为盆腔疼痛，无症状女性多在盆腔检查时发现。子宫内膜异位囊肿与不孕是否有关尚有存疑，目前尚未证明其因果关系。美国医院妇产科及辅助生殖科学 Urman 教授对子宫内膜异位囊肿手术的优点和误区进行总结，并发表在 Women Health 杂志上。


手术指征

无症状子宫内膜异位囊肿患者是否需要切除病灶尚有争议。排除恶性肿瘤的情况下，期待疗法被广泛接受。超声对于鉴别子宫内膜异位囊肿十分可靠。但是常出现不典型超声表现；这种情况下诊断十分困难。
　　由于子宫内膜异位囊肿和恶性肿瘤都会使血清标记物如 CA125 升高，因此血清标志物对其鉴别并无任何帮助。如果超声检查结果存在争议，并且 CA125 水平升高，则必须行腹腔镜检查。否则必须采取保守措施，如定期超声检查和使用避孕药。这种做法对于青少年和年轻女性尤为重要，因为早期手术可能复发，育龄期可能需要再次进行手术治疗，这会导致严重盆腔粘连，并且使卵巢储备功能降低。
　　最近，卵巢癌的来源引起争论。人们不再认为卵巢表面上皮（OSE）是这种疾病的唯一来源。卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌更可能发生于子宫内膜异位部位，如果这种理论成立的话，那么一旦女性生完孩子，则需要考虑切除子宫内膜异位囊肿。
　　疼痛是子宫内膜异位症手术的主要手术指征。子宫内膜异位症引起盆腔疼痛的机制有以下几种解释，如组织炎症反应，前列腺素产生导致子宫收缩，神经中包埋病灶。卵巢巧克力囊肿是否也能导致严重盆腔疼痛目前尚不清楚。卵巢子宫内膜异位囊肿疼痛可能由于囊肿本身，也可能与共存病，如深部浸润病灶粘连有关。深部浸润病灶的神经纤维密度远高于腹膜和卵巢病灶。深部浸润病灶中远端结肠病灶疼痛最为严重，组织切片示此处神经纤维密度最高。
　　卵巢子宫内膜异位症可能是广泛盆腔疾病的一个征象，手术之前需要仔细寻找子宫骶韧带、阴道直肠隔、肠道和膀胱部位是否存在深部浸润病灶。直肠阴道盆腔检查是评估患者病情的主要检查。以上所列举的病灶，对阴道直肠病灶敏感性最高的检查是 MRI。
　　病灶大小是否也是手术指征目前也存在争论。通常囊肿测量大于 4 cm 后，不建议采用期待疗法，但是没有数据表明囊肿超过 4 cm，恶性肿瘤风险会增加。对于无症状的青少年和尚无怀孕打算的青年女性而言，定期超声评估的观察等待治疗比早期手术治疗更为有益，从长远来看，手术治疗存在降低卵巢储备功能，术后出现盆腔粘连，复发后需要再次手术这几个问题。我们建议这些患者使用避孕药，减少囊肿增大机会。需要特别注意的是对于双侧子宫内膜异位囊肿并且尚未生育的无症状患者，手术使卵巢储备功能下降的风险明显增加。
　　子宫内膜异位囊肿和不孕常常共存；然而，子宫内膜异位囊肿是否就是导致不孕的原因目前存在争议。回顾性病例研究表明，子宫内膜异位囊肿切除后，40%-50% 的自发妊娠率证明子宫内膜异位囊肿和不孕有关。子宫内膜异位囊肿常常与输卵管解剖学异常和粘连有关。但是目前没有随机对照研究对此进行证实。卵巢储备功能评估一般通过窦状卵泡计数或 AMH 测量。AMH 可能更为准确。


子宫内膜异位囊肿 & 卵巢储备功能
　　未结婚生子的女性出现子宫内膜异位囊肿，生殖手术面对着进退两难的困境，缓解症状，改善不孕，还是降低或失去卵巢功能。究竟是子宫内膜异位囊肿肿块还是其他不明原因导致的卵巢储备功能降低仍然争论不休。
　　虽然目前人们普遍接受的是子宫内膜异位囊肿切除导致卵巢储备功能下降，但是子宫内膜异位囊肿本身对卵巢功能的影响也是有争议的。
　　与双极电凝和激光相比，囊肿剔除术复发率较低。然而，不考虑手术者经验，囊肿剔除术会减小卵巢体积。大多数文献表明与未手术的对侧卵巢相比，行囊肿剔除术一侧的卵巢卵泡数量减少。最新随机试验研究表明，与剔除术相比，三步疗法（首先使用腹腔镜囊肿抽吸术和小块组织活检，再使用 GnRHa 治疗，之后再次使用腹腔镜激光疗法）似乎更为有利。但是结果需要进行进一步大规模试验验证。
　　囊肿剔除术可能有提高自然妊娠率，降低复发的可能性。然而，这种方法也降低了卵巢储备功能，对于那些未能自然妊娠的患者而言，可能影响其试管婴儿结局。Meta 分析表明，囊肿剔除术确实明显降低患者卵细胞数量。当考虑何种治疗方法对患者更加有利时，需考虑到自然妊娠率和累计妊娠率。


医疗现状和子宫内膜异位囊肿手术难题
　　目前子宫内膜异位囊肿手术金标准是腹腔镜手术。与剖腹手术相比，腹腔镜手术可以提供盆腔内极好的视野，一旦熟练掌握，不需要通过腹部横切口，就能轻松切除盆腔深部子宫内膜异位病灶。对于肥胖患者，剖腹手术更加困难。
　　腹腔镜子宫内膜异位囊肿手术只能由经验丰富的外科医生操作。原因有三。第一，如果子宫内膜异位囊肿与卵巢皮质紧密粘连，术者切除病灶时需要更加小心，不能过度伤害邻近组织。第二，子宫内膜异位囊肿常常伴随深部浸润病灶，手术时需要注意。深部浸润病灶的诊断和治疗十分困难，需要对腹膜后间隙、血管、直肠、乙状结肠和膀胱完全了解。第三，根据盆腔检查和超声检查常不能对子宫内膜异位的范围做出准确判断。病灶范围可能比预期更加广泛，可能需要粘连松解术并且进入腹膜后间隙。
　　子宫内膜异位囊肿手术前是否需要进行肠道准备也充满争议。一个随机试验表明术前机械性肠道准备并无益处。Urman 教授建议，如果可能存在涉及肠道的深部浸润性病灶，则需要进行肠道准备。
　　手术开始前，强烈建议在全身麻醉下行双合诊检查，可能会发现之前未发现的深部浸润性病灶。手术开始时，仔细探查腹部和盆腔。肉眼观察后，所有阻碍进入盆腔的粘连必须清除。常常需要将乙状结肠和盆腔侧壁之间的腹膜附属物下移，使之更好接近左侧卵巢。死角需要仔细检查，用探针触诊。
　　前盆腔也需要检查，可能存在涉及膀胱的深部浸润性病灶。下一步是从盆腔侧壁上松动卵巢。在这一步骤中，囊肿内容物常常外流。在最靠近卵巢的部位行囊肿包膜切开，剥离受到牵引力的影响，需要使用防止损伤的抓钳对抗牵引力。注意不能过度用力，以免导致卵巢出血。囊肿靠近卵巢门的部分需要保存，使用两极电凝或激光进行烧灼。在这些标记处，囊肿常常与卵巢粘连，剥离可导致出血，迫使过度使用双极电凝。除了双极电凝之外，还可以选择卵巢缝合。
　　由于子宫内膜异位手术与卵巢功能密切相关，Donnez 提出了三步治疗法：首先进行腹腔镜术引流、冲洗、检查囊肿。取囊肿壁少量组织活检。腹腔镜术后，使用 GnRH 激动剂治疗三个月，目的是减小囊肿直径，减少基质血管形成。之后再次行腹腔镜手术消除囊肿壁。
　　无症状年轻女性患者应避免手术剔除，会造成卵巢功能减退，尤其是对于两侧均有子宫内膜异位囊肿的患者而言。手术剔除仅用于不孕症患者或疾病复发合并严重盆腔痛的患者。
术后处理 & 复发
　　不建议子宫内膜异位囊肿剔除术后使用 GnRH 激动剂。该药物的使用与围绝经期综合征和不可逆性骨质疏松有关。如果涉及该药物的使用，应考虑加入孕酮的反向添加疗法。
　　复发取决于多种因素。早期进行手术治疗的患者复发率较高。内膜异位囊肿逐个剔除也存在高复发率。侵入性子宫内膜异位囊肿剔除术可降低复发率，但是可能导致导致卵巢功能衰竭。术后使用口服避孕药可降低子宫内膜异位囊肿复发率。


小结
1. 患者出现盆腔疼痛和不孕是子宫内膜异位囊肿手术治疗指征。
2. 排除恶性肿瘤后，无症状年轻女性患者和青少年可采用期待疗法。
3. 手术方法金标准是腹腔镜术。囊肿剔除术复发率低且妊娠率高。然而，这种方法可能对卵巢储备功能造成明显损害。
4. 如果患者不准备妊娠，术后应使用口服避孕药，这样可使疾病复发率降低。