腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）是以腹腔镜手术为开端，以阴道手术为终结的全子宫切除术式。

 　　该术式可首先在腹腔镜下对整个盆、腹腔脏器进行全面的检查，以了解有无合并病变并在镜下进行适当的处理，然后在腹腔镜下完成子宫附件的处理，必要时甚至可以于镜下处理子宫血管和韧带。

 　　该术式使阴式子宫切除术变得简单、安全、容易操作，同时避免了阴式手术不能窥视盆、腹腔和难以处理附件及其他合并病变的缺点。

 

 腹腔镜下手术部分

 　　形成气腹，腹腔穿刺后，处理双侧圆韧带、固有韧带、输卵管、阔韧带。并根据患者盆腔状况及术者的经验，决定是否在腹腔镜下处置子宫血管及主韧带、子宫骶韧带等步骤。若不做相应处理，则可转为阴式手术。

 

阴式手术部分

 （1）建立外阴无菌手术区：消毒外阴，用丝线将双侧小阴唇分别缝合固定于两侧大腿内侧沟，并将会阴皮肤与无菌巾缝合遮盖肛门。

 

（2）暴露宫颈：放置阴道拉钩充分暴露术野，以鼠齿钳钳夹宫颈前后缘，下拉宫颈充分暴露宫颈切缘。

 （3）环形切开宫颈部阴道黏膜：以生理盐水或含 1/1000 肾上腺素的生理盐水 20-30 ml 注入膀胱宫颈间隙形成水垫以利组织分离并减少出血。

 

　　距宫颈外口上 2 cm 处相当于膀胱最低位下方 0.5 cm 处以电刀或冷刀环形切开阴道前穹窿部粘膜，切口深度为阴道壁全层。注意：切开部位最为恰当的位置在子宫膀胱反折处，即宫颈被轻轻上推后，阴道黏膜反折处，如此点不确定，切口应尽量向下而非向上，以避免任何潜在的膀胱损伤风险。也可将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下 0.5 cm 环形切开宫颈黏膜。

 （4）分离膀胱宫颈间隙及阴道后壁间隙：钝性分离法和锐性分离法交替分离膀胱宫颈间隙，向上打开前腹膜至盆腔，并用食指紧贴宫颈向两侧钝性分离以扩大手术野。将宫颈拉向前上方，以鼠齿钳钳夹阴道后穹隆部粘膜，并向两侧延伸切口向上分离直肠子宫间隙，达直肠子宫反折腹膜，打开后腹膜。

钝性分离前间隙。

 

 

钝性分离后间隙。

 

（5） 处理主韧带和子宫骶骨韧带：向一侧牵拉宫颈，充分伸展暴露主骶韧带，靠近宫颈钳夹主骶韧带，切断后双重缝扎。

（6） 处理子宫血管：用食指伸入盆腔，明确血管位置，紧贴宫颈部位钳夹子宫血管，如有可能，应同时包括前后腹膜，切断后双重结扎，该操作可避免过多出血，贴近宫颈，也避免输尿管损伤。

 

（7）取出子宫：手指伸入盆腔，紧贴子宫环绕一圈，确认子宫完全游离，用巾钳向下拉出子宫，子宫过大取出困难时，可将子宫切块取出。

 （8）缝合盆腔腹膜及阴道残端：提起盆腔腹膜切缘，用可吸收线连续缝合盆腔腹膜。也可先将两侧角行荷包缝合，再由两侧向中间连续缝合，中间打结，这样容易暴露并操作方便。盆腔腹膜缝合后，将两侧骶、主韧带所留缝扎线分别打结加强盆底承托的组织。1 号可吸收线连续锁扣式缝合阴道残端。阴道内填塞碘伏纱布条。

（9） 结束手术：于腹腔镜下检查盆腹腔，特别注意输尿管的蠕动，确认各创面无出血后生理盐水冲洗，再次检查盆腔及残端有无渗血。取出手术器械，排空腹腔内二氧化碳，逐层缝合腹壁上的穿刺孔。

 

注意事项

 1. 阴式手术部分要有良好的术野暴露，在处理主韧带、骶韧带和子宫血管时，所有的钳夹、凝切和缝扎等操作均应紧靠宫颈进行，以免损伤输尿管。
2. 缝合阴道残端之前应仔细检查各韧带和血管断端，确认无出血后方可进行缝合，并于手术结束前再次通过腹腔镜检查创面，彻底止血。
3. 腹腔镜手术部分应仔细分离盆腔内粘连，恢复盆腔正常的解剖结构，这是保证手术成功和避免严重并发症的前提条件。
4. 腹膜缝合前需留置导尿管，这样才能显示所有在分离膀胱子宫时的膀胱损伤。

 本文参考《妇产科手术解剖图谱》、《实用妇科腹腔镜手术学》、《微创妇科全真手术》、《全子宫切除术—良性疾病手术方法》、《铁林迪妇科手术学》。