子宫平滑肌瘤是生殖道最常见的肿瘤，近 70% 的白人和超过 80% 的黑人在 50 岁的时候都至少会有一个子宫平滑肌瘤，但其中只有 15%～30% 的女性需要治疗。
除了良性的病变，子宫也会存在恶性肿瘤，包括子宫内膜癌和来自间质的肿瘤。来自间质的肿瘤被称为「肉瘤」，包含了大量一种来源或者两种来源的肿瘤，如平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、无法确定恶性程度的平滑肌肿瘤、未分化肉瘤、腺肉瘤和一些非常少见的肿瘤。
从 1970 到 2000 年，挪威全国共诊断出 419 名子宫肉瘤患者。根据 NOCCA 和 NORDCAN 数据库显示，子宫内膜间质肉瘤的发病率大约为 0.3/100000，平滑肌肉瘤的发病率约为 0.4/100000。
良恶性肿瘤的鉴别需要依靠有经验的病理学家。因此，子宫恶性间质肿瘤常常不能够被准确识别。CT 扫描很难看清子宫的细节，通常只被用来观察盆腔中子宫外的浸润和转移。MRI 上，子宫肉瘤的表现多种多样，并且缺乏恶性肿瘤、尤其是小肿瘤的标志。
分碎术是一种腔镜手术，可以被用来切除大的子宫肌瘤，避免开腹手术以及与开腹手术相关的种种弊端。然而，分碎术和术中恶性细胞的脱落可能会增加腹腔传播和肿瘤复发的风险。美国食品药品监督局计算了子宫肉瘤被误诊为子宫肌瘤且进行了分碎术的概率约为 1/352，子宫平滑肌肉瘤被误诊为子宫肌瘤且进行了分碎术的概率约为 1/498.6。因此，美国食品药品监督局建议，大部分子宫肌瘤的女性不应该使用分碎术进行子宫切除或者肌瘤切除。
然而，作为一名临床医生，我们需要在放弃内镜技术的优势与部分女性可能会由于分碎恶性肿瘤而死亡的后果之间做出平衡。比利时的 Amant 学者等总结了一些经阴超声的特征来帮助区别肿瘤的良恶性，文章发表在近期出版的 The Lancet Oncology 上。
研究人员通过经阴超声来筛选出那些不适合分碎术的患者。一些超声特征暗示肉瘤，还有一些特征暗示的是子宫肌瘤。（见表一）。
肉瘤一般单独存在，比较大，椭圆形，回声不均匀。由于存在坏死或者出血，可能会有不规则的无回声区。在彩色多普勒上，与平滑肌瘤相比，肉瘤的血运通常非常丰富（分级为 3～4 级），并有显著的不规则的病灶内血管分布。血管大小不等，并有不规则的分支。由于生长很快，大部分肉瘤在诊断时就已经很大了。如果在子宫肌层有一个很大的病灶（比如直径超过 8 cm），那就要非常非常小心了。
平滑肌瘤通常为圆形。回声非常多变，可以是均质的低回声，也可以是高回声或者是混合回声。钙化区会有明显的尾影。如果钙化区非常分散，那就会产生扇形的阴影。如果是边缘钙化，那就能看到边缘的阴影。如果这个平滑肌瘤几乎完全钙化，那就会在病灶后面看到非常明显的尾影。尽管一些平滑肌瘤在病灶内部有不规则或者明显的血流，但是总体上，平滑肌瘤血管分布主要在外周（环形血流）。
需要强调的是，这些超声特征是基于案例总结和专家意见总结，而不是基于前瞻性观察实验得到的。由标准化的团队进行的前瞻性多中心的数据采集能够提高识别子宫肌层良性和恶性病变的能力。
对肿瘤生物学的评估也会帮助对病人进行鉴别诊断。子宫肌瘤对激素敏感，绝经后会变小。而肉瘤通常是一种快速生长的肿瘤。对于可疑有恶性特征的子宫肌层病灶，通常会建议在 3 个月内连续进行超声检查。
尽管病灶快速增长可能会增加对恶性病变的怀疑，但是一些平滑肌瘤也会增长的特别迅速。如果病灶并没有显著的增长，那基本就可以放心，应该不是恶性病灶。
此外，如果使用了促性腺激素释放激素类似物或者进行了子宫动脉栓塞，病灶仍旧继续生长，那就有很大的可能是一个恶性病灶。如果术前发现存在直径较大的卵巢纤维瘤等实质性卵巢肿瘤，那往往也提示有恶性病变的高风险。
总之，研究人员认为，临床医生应该在术前告知病人分碎术的风险，然后根据病人的术前超声检查结果、肿瘤的生物学特征等进行选择，而不是对所有子宫平滑肌瘤进行分碎术。
2020 
