在《Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine》杂志中，2021年5月15日Karl Jallad教授团队在线发表了题为“关于经自然孔道妇科内镜手术（NOTES）：我们知道哪些？”的综述。本文就经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）在妇科中的应用进行了介绍和展望。文章作者信息和英文摘要如下图所示。
经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES）是妇科阴式手术与单孔内镜手术的完美结合。NOTES主要有两种形式，一种是通过自然孔道进入的单纯性NOTES；另一种是经过腹部和自然孔道进入的混合型NOTES。目前vNOTES已在妇科手术中广泛应用，vNOTES示意图如下图所示：
一、在子宫切除术中的应用
在一项包括384例子宫切除术的研究中，vNOTES子宫切除术被证明是一种安全有效的方案。与传统腹腔镜子宫切除术相比，vNOTES的优势主要体现在暴露视野较好，更短的手术时间，更少的失血量，降低疼痛评分和更短的术后住院时间，美容效果佳。同时，vNOTES可使医生在完成阴道子宫切除术后，在无任何额外腹部切口的情况下清楚的检查和进入骨盆。因此，经阴道子宫切除术后的盆腔手术应考虑选择vNOTES。
目前有关vNOTES子宫切除术的术后并发症发生率的报道：2017年Baekelandt报道表明vNOTES与腹腔镜辅助阴道子宫切除术术后并发症发生率无差异。在一项包含750名患者接受vNOTES子宫切除术的研究中，结果显示患者总并发症发生率为5.2%，术后30天的并发症发生率为3.8%，但低于腹腔镜子宫切除术（8%）和腹式子宫切除术（15%）。
二、在输卵管卵巢切除术中的应用
2012年首次报道采用NOTES的附件切除手术，另一项研究通过vNOTES成功实施了卵巢膀胱切除术、输卵管切除术、输卵管造口术、卵巢切除术、输卵管旁膀胱切除术和卵巢楔形切除术。2013年，再次通过vNOTES对7例患者进行附件切除术，无任何术后并发症。研究提示，vNOTES可在盆腔手术中安全使用，即使不进行子宫切除术。
多项研究表明采用vNOTES进行附件切除术可减少估计失血量(EBL)、手术时间(OT)和住院时间，同时可减少患者术后疼痛。然而，使用v-NOTES进行附件切除术也具有一定的局限性：v-NOTES 主要适用于无严重盆腔粘连、疾病部位相对单一的患者，盆腔严重粘连、多部位病变和恶性肿瘤等疑难病例是手术的相对禁忌证。vNOTES的技术难点之一是气体易漏，建立气腹困难。然而，经vNOTES的无气腹输卵管卵巢切除术在10例患者中成功完成，无术中并发症发生。无气腹的优点在于避免了使用腹腔内二氧化碳带来的风险，包括皮下肺气肿、空气栓塞、高碳酸血症、血流动力学改变和心肺功能障碍。
三、在异位妊娠中的应用
vNOTES可作为一种替代保守治疗方法在特定情况下用于治疗异位妊娠。一项研究探索了经阴道腹腔镜（TVHL）在诊断不明位置妊娠(PUL)中的作用以及vNOTES在治疗12例异位妊娠中的作用（IMELDA技术）。对所有女性进行2.5cm阴道切开术，再进行vNOTES输卵管切除术或输卵管造口术。另外，3例PUL患者行TVHL检查，检查结果均为阴性；在随访中，其中2人正常宫内妊娠，1人hCG持续升高，已接受甲氨蝶呤治疗。同样，Chen等人成功地对4例患者实施了经腹辅助混合型NOTES，并对8例异位妊娠患者实施了单纯性NOTES，无围手术期并发症报道，术后疼痛评分较低。
四、在子宫肌瘤切除术中的应用
既往只有2篇文章报道了vNOTES在子宫肌瘤切除术中的应用。2017年的一项研究纳入了8例肌壁内、浆膜下和带蒂肌瘤治疗的患者。针对后壁肌瘤，行后阴道切开术，打开Douglas腔，再置入vNOTES器械。对于前壁肌瘤，则行前阴道切开术，并置入vNOTES器械。本文建议3-7型单发子宫肌瘤可采用微创手术如vNOTES治疗。同年，Liu等人在一名42岁女性中成功应用vNOTES，在保留子宫的情况下，结合传统的经阴道前阴道切开术，切除了一个6cm的左前壁肌瘤。
五、在阴道穹隆悬吊术中的应用
穹窿悬吊术如骶骨阴道固定术和子宫骶韧带悬吊术是妇科泌尿外科的重要组成部分。在一项回顾性病例研究中，26例II至IV期盆腔器官脱垂患者接受了vNOTES骶骨阴道固定术，其中仅3例中转行单切口腹腔镜检查，术后无并发症发生，术后1个月患者生活质量有明显改善。同时，研究表明，该技术提供了更好的暴露，并降低了输尿管损伤的风险，同时避免了补片相关的并发症和腹部伤口感染。vNOTES通过建立通向骶骨的腹膜外通路，从而允许网片沿着骶骨前区域的通路，超过腹膜内器官，有助于避免膀胱损伤和出血。
六、在淋巴结切除术中的应用
有很多研究报道了vNOTES在良性疾病手术适应症中的重要性作用。然而，有关于肿瘤或淋巴结切除的资料报道仍然很少。一项包含3例1期子宫内膜癌患者的研究报道表明，vNOTES不仅可用于子宫切除术和输卵管卵巢切除术，还可用于切除髂外血管周围的淋巴组织、胃下血管和闭孔神经的切除，无围手术期并发症。
Lee等人于2019年首次使用vNOTES对前哨淋巴结(SLN)进行定位分析。共纳入4例1期子宫内膜癌患者，采用吲哚菁绿近红外荧光成像技术进行标记，总检出率和双侧检出率均达到100%。这项研究表明，使用vNOTES进行SLN定位有助于避免根治性淋巴结切除。同年，有研究报道了第一例子宫内膜癌的vNOTES淋巴结清扫术，患者是一名57岁女性因术前良性疾病诊断而行vNOTES子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，并发现患有1级子宫内膜样癌，双侧髂内区及闭孔区发现吲哚菁绿阳性淋巴结。因此，在吲哚菁绿引导下的vNOTES淋巴结切除术意外地被证明是可行的。
七、未来展望
NOTES未来的发展主要依赖于新仪器和新技术的发展。外科医生经验越丰富，相对的vNOTES手术安全性越高。随着vNOTES手术次数的增加，手术时间和并发症发生率明显降低。因此，随着时间的推移，vNOTES手术预期结果将会得到显著改善。
据研究显示，女性仍然不愿意选择vNOTES法，尤其是年轻女性，可能担心生育问题和性生活问题。然而，目前的数据显示vNOTES和性交困难之间没有明显关联。因此，为克服这一局限性，我们更应关注NOTES相对于传统手术的优势。
总之，vNOTES可能是妇科手术的下一个前沿领域。随着外科手术和器械的发展，此术式有望成为将来妇科常见术式。
杨潇 编译
2020 
