微创手术治疗妇科疾病的应用进展

微创手术（minimally invasive surgery，MIS）是当前外科医学领域中的研究热点。其能够减轻术后疼痛，减少手术相关并发症，缩短住院时间，并获得显著的美容效果。随着科学的发展、医疗技术的革新，微创手术取得了快速发展。传统腹腔镜经过近40 年的发展，早已成为了微创手术的代表术式，也成为了大多数需要外科手术患者的首选术式。然而，为了获得更好的微创效果， 学者们在传统腹腔镜的基础上探索出了新的微创术式， 如经自然孔道内镜外科手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）、机器人辅助腹腔镜（robotic -assisted laparoscopy，RAL）手术等。现对目前妇科微创手术的前沿进展，从NOTES、RAL 两部分进行综述。

1 NOTES 在妇科的应用

NOTES 是将外科微创手术的理念与内镜技术相结合，经人体自然孔道如口腔、脐部、阴道、肛门等进入腹腔实施的微创手术， 减少或消除腹壁切口相关并发症如切口疝、切口感染、粘连等，并减轻术后疼痛，缩短住院时间，获得美容效果，减少住院费用。2004 年Kalloo 等[1]首次报道在猪的动物实验中实施了经胃腹腔探查术，成为NOTES 的重要里程碑。随后，全世界多个小组开展了对NOTES 的研究，包括动物实验以及临床试验。临床实施了经阴道胆囊、阑尾切除术，经胃胆囊、阑尾切除术，经胃胃空肠吻合术，经阴道缩胃术，经胃腹腔探查术以及经膀胱腹腔探查术等多项手术[2]。然而，由于当前医疗技术的局限，只有极少数的NOTES 是在无腹腔镜的辅助下完成的，即纯（Pure）NOTES；绝大多数NOTES 是在腹腔镜辅助下完成的，即杂合（Hybrid）NOTES。

1.1 经脐单孔腹腔镜（laparo-endoscopic singlesite surgery，LESS）在妇科的应用进展 

LESS 的一个重要术式为经脐LESS，亦被称作经脐孔道内镜外科手术（embryonic NOTES，E-NOTES），脐部的天然皱褶有效掩盖了手术切口，极大提高了美容效果。与传统腹腔镜手术一样，最早的LESS 亦是在妇科实施的。1973 年Wheeless 等[3]首次报道了经脐LESS 双侧输卵管结扎术的研究结果。文中称， 该小组于1969 年完成了世界首例经脐LESS 双侧输卵管结扎术，并在此后实施了3 600 多例，取得了较好的美容效果。1992 年Pelosi 等[4]成功实施了经脐LESS 子宫次全切除术及双侧输卵管切除术，成为LESS 在妇科手术领域的里程碑。此后，LESS 手术得到了快速的发展。

1.1.1 经脐LESS治疗妇科良性疾病  LESS 已广泛地应用于各种附件疾病。2011 年Fagotti 等[5]报道对30 例良性附件疾病患者实施了LESS，术中使用了单孔多通道trocar 和传统腹腔镜器械。其中，28 例患者使用单孔道顺利完成了手术，2 例为了术中有效止血，于耻骨上方额外增加了一个孔道。无术中、术后并发症发生，平均住院时间1.3 d，患者均对术后疼痛轻、美容效果突出感到满意。2011 年Yoon 等[6]报道，对30 例输卵管异位妊娠患者分别实施了LESS、传统腹腔镜下输卵管切除术，并进行临床对比研究，术中使用由切口牵开器（wound retractor）和外科无菌手套制作的单孔多通道平台技术。

LESS在平均手术时间、术中及术后平均出血量、术后平均住院时间等方面与传统腹腔镜差异无统计学意义，提示LESS 行输卵管切除术与传统腹腔镜具有相同的效果，但美容效果更为突出。LESS 亦广泛应用于子宫的病变，其中，LESS辅助阴式子宫切除术（LESS vaginal hysterectomy，LESSVH）应用报道最多。

Choi等[7]在2010-2011年实施了100例LESSVH（其中，子宫平滑肌瘤25 例、子宫腺肌病19 例、子宫腺肌病合并平滑肌瘤41 例、宫颈癌前病变合并平滑肌瘤或腺肌病7 例、卵巢巨大囊肿5 例、子宫内膜增生2 例、附件脓肿1 例），适应证包括了腹部盆腔手术史，术中使用了自制的单孔多通道系统、相互独立的传统腹腔镜硬性操作工具，所有手术在LESS 下成功完成，术后患者情况稳定，其中3 例患者发生短暂的麻痹性肠梗阻，5 例发生盆腔血肿，但在术后常规治疗后恢复正常。无孔道相关并发症发生，术后美容效果突出。经脐LESS 肌瘤剥除术亦有报道。Lee 等[8]实施了15 例经脐LESS 肌瘤剥除术， 术中使用了GelPort 单孔多通道系统。除1 例患者转双孔腹腔镜肌瘤剥除外，其余均顺利完成。所有患者术后无切口相关并发症发生。因此认为经脐LESS 子宫肌瘤剥除术是安全可行的。

脐部切口疝是经脐LESS 的主要并发症之一。Gunderson 等[9]于2012年报道了经脐LESS 术后发生脐部切口疝的风险评估研究。2009-2011 年，共211 例患者接受了经脐LESS 手术， 脐部切口直径1.5～2.0 cm。所有手术均由高年资外科医生实施。所有切口均用连续可吸收的缝合线缝合。术后平均随访16 个月，2.4%的患者并发脐部切口疝。然而，该部分患者中，1 例接受了择期开腹手术，2 例接受了化疗治疗。当排除这些导致腹部筋膜强度弱化的因素时，脐部切口疝的发生率仅为0.5%，并认为肥胖是脐部切口疝发生的唯一因素。该研究发现，由高年资术者实施经脐LESS 并发脐部切口疝的风险很低。

1.1.2 经脐LESS治疗妇科恶性肿瘤  Fanfani 等[10]对20 例早期子宫内膜癌患者实施了LESS 低危型早期子宫内膜癌子宫切除术，术中采用了单孔三通道系统（TriPort System），利用可灵活弯曲的5 mm 30°腹腔镜或头端灵活的5 mm 0°腹腔镜获得了良好的腹腔内视野， 通过联合使用33 cm 与43 cm 直线型器械或一个带有双弯曲直线型器械有效避免了器械间的相互干扰，便利操作。其中，18 例（90%）术中快速冰冻病理证实为低危型早期子宫内膜癌， 其余2例转为传统腹腔镜实施了盆腔淋巴结清扫术。术后无伤口血肿、感染及迟发出血，平均术后16 h 排气，平均术后住院时间1 d，所有患者对术后美容及疼痛效果表示满意。2010 年Fader 等[11]报道6 例LESS 早期卵巢癌手术，手术全部成功完成，得出LESS 是治疗妇科早期恶性肿瘤的可行、安全的手术。最近，有研究小组在传统腹腔镜技术实施主动脉旁淋巴结切除术治疗局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC）的基础上，开展了单孔腹腔镜主动脉旁淋巴结切除术。Gouy 等[12]2011 年报道，其对14 例LACC 患者实施了单孔腹腔镜主动脉旁淋巴结切除术。2009 年国际妇产科联盟（FIGO）将LACC 纳入宫颈癌的临床分期ⅠB2～ⅣA 期。根据FIGO 定义，该研究中，3 例为ⅠB2 期，10 例ⅡB 期，1 例ⅣA 期，术前正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）未发现主动脉旁淋巴结转移。其中1 例因肾血管异常未能行主动脉旁淋巴结切除术。平均手术时间190 min，平均切除淋巴结数量14 个，3 例病理结果示有转移，无术中转传统腹腔镜或开腹手术，术后无并发症出现，美容效果突出。其得出对于LACC 患者利用LESS 实施主动脉旁淋巴结切除术是安全可行的。

上述研究结果表明经脐LESS 技术是安全可行的，美容效果尤为突出，并已能实施包括良性附件疾病手术、子宫切除术、子宫肌瘤剥除术、早期子宫内膜癌的子宫切除术、卵巢早期癌手术、晚期宫颈癌的主动脉旁的淋巴结切除术等多种术式。但其总的样本量较小，并缺乏与传统腹腔镜的对照试验。因此，需要多中心大样本的临床随机对照试验来进一步证实经脐LESS 的安全性、有效性。

1.2 经阴道NOTES 治疗良性妇科疾病

对于女性，阴道做为天然孔道，提供了进入腹腔的绝佳入路，后穹窿切口能在直视下确切缝合，无需担心切口并发症问题。Yoshiki 等[13]对15 例患者实施了经阴道与经脐联合的杂合NOTES 附件手术，包括7 例输卵管卵巢切除术、3 例卵巢肿瘤性囊肿剥除术、5 例未破裂输卵管异位妊娠的输卵管切除术。其在脐部置入5 mm 单孔道trocar 用于建立气腹， 并置入5 mm软性光纤视镜辅助手术。通过后穹窿置入2个5 mm trocar，利用传统腹腔镜硬性或新式软性器械完成了所有手术。平均手术时间79 min，所有手术均完成，无转传统腹腔镜或开腹手术。术后3 个月妇科检查一切正常，美容效果理想，认为该术式治疗良性附件疾病是安全可行的。2012 年Lee 等[14]报道10 例经阴道纯NOTES 附件手术，其中，输卵管不孕3 例、输卵管异位妊娠3 例、卵巢肿物切除术4 例，术中仿效了Kim 等[15]制作的单孔操作平台，其由一个Alexis 切口牵开器和一个外科无菌手套组成， 先将牵开器固定于阴道后穹窿至阴道开口， 后将手套环绕固定于牵开器的外缘， 用3 个3 mm 套管连接至手套的3个指端，其中1 个套管建立气腹，操作器械包括1 个30°内镜、腹腔镜硬性器械。9 例成功完成了手术，1例由于术中发现为腹膜黏液瘤， 且其位于子宫体前方，硬性器械不能触及，故实施传统腹腔镜手术，术后病理为交界性黏液瘤。其认为采用单孔腹腔镜操作平台实施经阴道附件手术是可行的、安全的，但同时提出禁用于患有直肠子宫陷凹疾病的患者， 并认为该手术的应用受限于肿瘤位于宫体前部者。随后，Su 等[16]报道了16 例经阴道NOTES 治疗良性子宫病变，禁忌证包括患者为处女、国际尿控协会（ICS）分类Ⅲ期或Ⅳ期子宫脱垂、子宫大于妊娠20 周大小、有2 次或以上剖宫产史、怀疑严重子宫内膜异位症、直肠子宫陷凹完全阻塞的患者；相反，适应证纳入了肥胖[体质量指数（BMI）≥30 kg/m2]及无阴道分娩史的患者。其采用的手术器械如Lee 等[14]报道所述。所有手术成功完成，无术中及术后并发症出现。

上述研究结果表明经阴道NOTES 对经过筛选的患者是可行的，且相对安全，并能有效减轻术后疼痛，获得理想的美容效果。然而，NOTES 在妇科中的应用尚在起步阶段，有诸多问题尚待解决。至今，经阴道NOTES尚无治疗恶性肿瘤的报道， 且样本量小， 需要大样本的多中心随机临床对照试验进一步验证其可行性及安全性。

2 RAL 在妇科的应用进展

如前所述，经脐LESS 已在临床开始推广，并获得了较好的效果。尽管结果令人满意，但并不能掩盖与LESS 相关的一些技术困难，如缺乏传统腹腔镜手术的三角形平台（triangulation platform）导致的牵拉与暴露不足， 由于单孔内多个操作器械导致的器械间相互干扰和拥挤等， 尤其需要克服陡峭的学习曲线（learning curve）来熟练掌握腹腔镜持针钳进行腔内缝合技术。而RAL 的出现，使上述问题在很大程度上得到了解决。RAL 提供了三维视频图像、仿真手腕的操作器械和远程操作平台，使视野更加清晰，操作更加灵活、精细，操作环境更加舒适，特别是对于耗费体力和精力的高难度手术来说很适用。目前，daVinci 手术系统是唯一被美国食品和药品管理局（FDA）批准认可的机器人手术系统。

2002 年Diaz-Arrastic 等[17]最早报道了一项机器人辅助下全子宫切除术（RALH）的临床研究，11 例患者接受了该手术， 根据美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）对于腹腔镜全子宫切除分型，所有病例均为ⅡB 型，术后无并发症出现且恢复迅速。Boggess 等[18]进行了大样本回顾性研究， 共152 例良性子宫病变患者接受了RALH，平均手术时间122.9 min，平均估算失血量79 mL， 无1 例术中转开腹手术，5 例患者有术后并发症发生，平均术后住院时间1 d。每例患者术前都进行了术前诊断、盆腹腔手术史、BMI、子宫质量等复杂性的评估，发现只有子宫质量＞250 g的患者手术时间显著延长， 这是由于绞碎子宫的时间增加导致的。Payne 等[19]报道了传统腹腔镜子宫切除术（TLH）与RALH 的对比研究，两组共收录了200例患者。该发现TLH 组术中转为开腹手术的发生率是RALH 组的2 倍，且RALH 组的平均术中失血量较低。然而，两组的术后并发症发生率差异无统计学意义。

考虑到涉及宫颈癌及子宫内膜癌淋巴结清扫的根治性子宫切除手术的复杂性，RAL 被认为是治疗妇科肿瘤最理想的选择。Kruijdenberg 等[20]对机器人根治性子宫切除术（RRH）与传统腹腔镜下根治性子宫切除术（TLRH）进行了回顾性报道。共统计了342例RRH 与914 例TLRH。结果表明，两组在年龄、BMI、既往腹部手术史、平均手术时间、失血量、淋巴结清扫个数、术后放化疗效果及复发率上差异均无统计学意义。而术中需要输血的患者在RRH 组较TLRH 组更少，差异有统计学意义（5.4% vs. 9.7%，P＜0.05）。住院时间RRH 组明显短于TLRH 组（3.3 d vs. 6.2 d，P=0.04）。Kruijdenberg 等指出由于RAL 手术数量上目前还很少，故对其疗效进行系统评估仍有困难，但其认为随着RAL 数量的增多、术者经验的丰富，RAL 将显示出更大的优势。2011 年Magrina 等[21]报道了一篇回顾性病例对照分析，比较了RAL、腹腔镜（TL）、开腹（Open）实施卵巢癌减灭术（Debulking）。RAL、TL、Open 3 组的平均手术时间分别为314.8、253.8 和260.7 min（P＜0.05）， 平均失血量分别为164.0 mL、266.7 mL、1 307.0 mL（P=0.001），平均住院时间分别为4.2 d、3.2 d、9.4 d（P=0.001），总的3 年存活率（Kaplan-Meier 生存分析）分别为67.1%、75.6%、66.0%（P=0.08）。根据分型及关键术式的数量将患者进行了细分并对比发现，在RAL、TL 组，Ⅰ、Ⅱ型减灭术的患者在围手术期效果明显优于开腹术， 对于Ⅲ型减灭术的患者，RAL、TL 组效果不如开腹组，而总的存活率不受分型手术的影响。

闭孔神经损伤在妇科恶性肿瘤手术中时有发生， 尤其多见于实施盆腔侧壁后腹膜扩大切除术的患者。而RAL 缺乏触觉回馈，可能导致闭孔神经的损伤。一旦出现神经断裂等损伤，需要实施显微外科学的端-端吻合术。Nezhat 等[22]2012 年报道了1 例RAL 行闭孔神经端-端吻合术， 患者术前诊断为子宫内膜癌ⅠA 期。RAL 下行子宫切除术、双侧附件切除术、双侧盆腔淋巴结清扫术。术中切除闭孔淋巴结后，对其复查闭孔神经，发现其距闭孔管2 cm 处横断， 随即RAL 下实施了端-端吻合术， 修补时间共12 min， 术后第1 天观察左侧肢体内收作用轻度吃力，然而术后第2 天可自行行走。术后随访6 周，左肢力量正常，6 个月后患肢完全正常。因此认为RAL实施闭孔神经损伤修补术是可行的。

对于渴望保留生育能力的早期宫颈癌患者行根治性宫颈切除术是有效的治疗方法。最近，开展了机器人保留子宫动脉及神经的宫颈切除术。Hong 等[23]报道了3例早期宫颈癌患者实施RAL保留子宫动脉及神经的根治性宫颈切除术合并盆腔淋巴结切除术，并与4 例TL 行宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术的患者做了对比研究。RAL 组平均操作时间275 min，平均估算失血量23mL，平均术后血红蛋白改变4 g/L，平均随访8 个月；TL 组平均手术时间250 min，平均失血量185 mL，平均术后血红蛋白降低16 g/L，平均随访34 个月，所有患者术后4～7 d 出院，无并发症出现。研究认为运用daVinci 外科手术系统实施保留子宫动脉及神经的根治性宫颈切除术及双侧盆腔淋巴结切除术是可行的，并有效减少了术中出血，其认为机器人行此手术能够减少术中术后并发症， 并预测通过长期随访能显著提高患者的生存质量。

上述研究结果表明机器人已广泛应用于妇科良恶性疾病，并取得了良好的效果。其能够有效减少术中出血，降低术中术后并发症，并在显微外科方面显示出了巨大的优势，如闭孔神经损伤修补术、保留子宫动脉及神经的宫颈切除术等。目前，机器人在妇科领域中越来越多地得到妇科专家及妇科临床医生的了解与支持， 国际上许多专业妇科机构及医院正在筹划建设相关设备和培养该领域的人员[24]。机器人走进临床只有十余载， 有更多经验丰富的术者进行这项技术，愿意接受这项手术的患者也越来越多[25]。但对其长期预后包括术后疼痛、术后并发症、术后恢复时间、手术费用等需要进一步评估，以全面评价这项新技术。

3 总结及展望

NOTES、RAL 等微创技术的出现为微创外科学迎来了新纪元。与传统开腹术、腹腔镜手术相比，其在减轻术后疼痛、减少术后并发症、促进术后恢复、提高美容效果、提高生存质量等方面体现了更强的优势。然而，这些新技术尚处于起步阶段，还存在很多的不足。经脐LESS 虽然使多孔变成了单孔，但其多个器械在同一个孔道中操作，增加了操作难度，因此需要研发新器械来解决上述问题。NOTES 手术的最终目标即完全实现体表无创伤， 这是外科医生的最高追求。虽有少数文献报道利用传统内镜实现了纯NOTES 手术， 但仍有很大的技术困难及挑战。RAL 利用数倍的放大效果、重建的三维立体影像及远程操作系统， 使手术视野更加清晰， 操作更加细致、创伤更小，术者操作变得舒适，不易疲惫。然而，机器人设备庞大、昂贵，操作复杂，手术费用高等问题亦有待解决。总之，虽然这些新技术还存在许多不足，但随着技术及微创理念的不断进步，微创外科学将不断发展并造福患者。