【摘要】  

目的  探讨体外受精－胚胎移植（IVF－ET）前输卵管积水不同的预处理方式对患者助孕结局的影响。 

方法  回顾性分析2014 年 1 月 至 2017年 12 月因输卵管积水就诊，且在输卵管手术后进行IVF－ET的不孕症患者86例，随机分为3组，A组行腹腔镜下输卵管切除术，共30例，B组行输卵管近端阻断术，共30例，C组行输卵管造口术，共26例，对比3组输卵管积水处理后的卵巢功能、妊娠结局。

结果  3组患者术前AMH、术前窦卵泡个数（AFC）、术后AFC均无统计学差异（P＞0.05）；术后A组AMH水平显著低于B组（P＝0.012；P＜0.05），A、C两组间及B、C两组间无统计学差异（P＞0.05）；A组术后AMH、AFC显著低于术前，B、C两组术前术后AMH、AFC无显著性差异。 3组患者Gn天数、获卵数、内膜厚度、移植胚胎数均无明显统计学差异（P＞0.05）；A组Gn总量显著多于C组（P＝0.034，P＜0.05），A组与B组、B组与C组间Gn总量无显著差异；A、B、C三组间妊娠率无统计学意义（P＞0.05） ，A组妊娠率比B、C两组高出10个百分点，仍具有临床指导意义。

结论 输卵管积水预处理常用的三种术式，输卵管切除术对妊娠率有更加积极的影响；输卵管造口术或近端阻断术有利于卵巢功能。

【关键词】IVF-ET；输卵管积水；妊娠率。


近年来，不孕症的发病率逐渐升高，输卵管积水是女性不孕的重要原因之一。诸多研究证实，输卵管积水可能会对体外受精－胚胎移植（IVF－ET）的治疗结局产生消极的影响[1-2]。在临床工作中，研究者为提高患者的治疗效果不断探索输卵管积水的处理方式，腹腔镜手术是运用最广泛的治疗方法，而处理输卵管积水时不同的腹腔镜术式可能会对试管婴儿结果产生不同的影响。在此背景下，本研究回顾性分析IVF－ET前输卵管积水不同的腹腔镜预处理方式对试管婴儿结局的影响。


1 对象和方法

1.1  对象 

回顾性分析 2014 年 1 月 至 2017年 12 月因输卵管积水就诊，且在输卵管手术后进行体外受精－胚胎移植（IVF－ET）的不孕症患者86例，均符合以下条件：（1）经子宫输卵管造影或 B 超显示输卵管积水；（2）年龄 ≤35 岁；（3）基础内分泌正常；（4）无子宫内膜异位综合征及其他影响卵巢功能的疾病；（5）既往无附件手术史；（6）男方无重度少、弱、畸精子症。 行体外受精－胚胎移植（IVF－ET）治疗前，根据输卵管积水程度、 患者与家属意愿对输卵管积水进行不同处理。按输卵管积水不同处理方式分为 3 组：A 组（30 例），行输卵管单侧/双侧切除术；B 组（30 例），行输卵管近端阻断术；C组（26 例），行单侧/双侧输卵管造口术。


三组患者的年龄、不孕年限、FSH、体重指数，均无明显统计学差异（P＞0.05）（表1）。


表1  A、B、C三组患者一般资料比较

组别

年龄（岁）

不孕年限（年）

FSH（mIU/ml）

体重指数（Kg/cm2）

A组

29.21±4.83

3.79±3.35

7.64±1.81

23.69±3.42

B组

29.21±5.32

4.35±3.22

6.43±2.43

23.89±3.52

C组

29.75±4.88

3.41±2.42

6.96±2.14

23.15±3.20

F

0.157

1.003

2.704

0.499

P

0.855

0.359

0.073

0.608

 

1.2 预处理手术方法


所有患者均予以全麻，在气管插管成功后取仰卧位，常规进行消毒铺巾，根据术前评估、术中所见及患者保留输卵管的意愿选择手术方式。


A组，在腹腔镜下行输卵管单侧/双侧切除术：常规建立气腹，腹腔镜下探查盆腔内组织，分解盆腔粘连，行双侧输卵管切除术；


B 组，行输卵管近端阻断术：选择康基一次性结扎夹于输卵管峡部近宫角处阻断，远端行输卵管造口术；


C组，行单侧/双侧输卵管造口术：于输卵管伞端闭锁处作十字切开使切开黏膜外翻，6/0可吸收线外翻缝合，以期恢复输卵管功能或部分功能来排空或减少输卵管内积水。


1.3 IVF-ET 方法


1.3.1 超排卵方案

所有患者均采用长方案降调，达到降调标准后，进行控制性超排卵。


1.3.2 体外受精-胚胎移植方法

采用IVF /ICSI（卵胞浆内单精子显微注射） 方式受精，于第3天进行胚胎移植。


1.3.3 临床妊娠判断

IVF－ET患者移植后第14 天采用血值验孕，并于移植后5周进行B超检查，发现宫内孕囊者为临床妊娠。


1.4 观测指标

卵巢储备功能的观察指标为抗苗勒氏管激素（AMH）、基础窦状卵泡数：患者于术前3－7天采用抽血检测抗苗勒氏管激素（AMH）；术前1天采用B超检测窦卵泡个数（AFC）；术后7天再次抽血检测AMH及采用B超检测AFC。


试管婴儿妊娠结局的观测指标为临床妊娠率，同时在患者行试管婴儿助孕过程中，于移植当天B超检测内膜厚度、移植胚胎数，同时统计促性腺激素（Gn）天数、Gn总量、获卵数等指标。


1.5 统计方法

所有资料采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，统计方法包括描述统计（计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以率表示）；均数比较采用方差分析；率之间比较采用X2检验。


2 结果

2.1 A、B、C三组间及组内术前、术后卵巢功能比较

三组患者术前抗苗勒氏管激素（AMH）、术前窦卵泡个数（AFC）均无统计学差异（P＞0.05）。（表2）


表2  A、B、C三组间术前卵巢功能比较


AMH（ng/ml）

 AFC（个）

A组

2.80±1.80

17.35±5.48

B组

2.74±1.97

15.37±7.19

C组

2.16±1.74

15.47±7.17

F

1.405

1.194

P

0.250

0.307


术后A组AMH水平显著低于B组（P＝0.012；P＜0.05），A、C两组间及B、C两组间无统计学差异（P＞0.05）；术后三组间AFC无显著差异。（表3）


表3  A、B、C三组间术后卵巢功能比较


AMH（ng/ml）

 AFC（个）

A组

2.27±1.11

14.77±5.91

B组

3.51±236

16.26±6.82

C组

2.99±2.61

13.60±7.31

F

3.446

1.397

P

0.036*

0.252

注：*P<0.05< span="">


A组内术后AMH、AFC显著低于术前，B、C两组内术前术后AMH、AFC无显著性差异。（表4）


表4 A、B、C三组内术前术后卵巢功能比较

组别

AMH（ng/ml）

 AFC（个）

术前

术后

t

P

术前

术后

t

P

A组

2.80±1.80

2.27±1.11

2.715

0.010**

17.35±5.48

14.77±5.91

3.994

0.000**

B组

2.74±1.97

3.51±236

-1.413

0.172

15.37±7.19

16.26±6.82

-0.752

0.457

C组

2.16±1.74

2.99±2.61

-0.668

0.514

15.47±7.17

13.60±7.31

0.594

0.558

注：**P<0.01< span="">


2.2 A、B、C三组妊娠结局比较

A、B、C三组患者促性腺激素（Gn）天数、获卵数、内膜厚度、移植胚胎数均无明显统计学差异（P＞0.05）；A组Gn总量显著多于C组（P＝0.034，P＜0.05），A组与B组、B组与C组间Gn总量无显著差异；A、B、C三组间妊娠率无统计学意义（P＞0.05）（表3）。


表3  A、B、C三组患者妊娠结局比较


Gn天数

Gn总量

获卵数 (枚)

内膜厚度(cm)

移植胚胎数（枚）

临床妊娠率（%）

A组

11.30±1.72

2586.00±777.93*

12.47±5.32

1.18±0.22

1.91±0.51

56.67%（17/30）

B组

11.10±1.78

2132.76±659.31

14.97±7.04

1.14±0.18

2.04±0.42

46.67%（14/30）

C组

11.27±1.01

2031.25±646.26

13.00±6.50

1.13±0.25

2.06±0.24

46.15%（12/26）

F/X2

0.106

2.669

1.045

0.220

1.371

1.118

P

0.900

0.079

0.358

0.803

0.258

0.572

注：*P<0.05< span="">


3 讨论

输卵管因素约占女性不孕症病因的1/3，而输卵管因素中30%为输卵管积水[3]。研究显示，输卵管积水对女性助孕结局可能产生不利的影响，其原因主要包括：（1）输卵管积水反流回宫腔的机械冲刷作用，可能影响胚胎与子宫内膜接触，进而影响胚胎正常着床[4]；（2）输卵管积水的毒性物质，如微生物、组织碎片其他毒性物质等，可能抑制胚胎发育，甚至导致胚胎死亡[5]。输卵管积水不仅会导致IVF胚胎着床率、临床妊娠率下降，同时还会使自然流产率增加[6]。因此在IVF－ET之前有必要对输卵管积水进行处理。


为最大限度减少输卵管积水对IVF－ET助孕结局的影响，临床工作者在IVF－ET术前大多会对输卵管积水进行预处理。目前，输卵管预处理方式主要为腹腔镜手术治疗，包括：输卵管积水抽吸术、输卵管切除术、输卵管近断阻断术、输卵管近端栓塞术[7]、输卵管造口术等。输卵管积水预处理不同的腹腔镜术式各有优势及不足：（1）有研究显示输卵管积水抽吸术后2天可能重新形成积水，但取卵同时抽吸积水，可能提高临床妊娠率[8]；（2）输卵管切除术治疗输卵管积水对卵巢功能的影响仍存在争议，本研究结果显示，输卵管切除术组卵巢功能指标AMH结果术后显著低于术前，窦卵泡个数（AFC）术后显著低于术前，结果提示输卵管切除术可能会对卵巢功能产生影响，此结果与沈亚等人的研究结果一致[9]；（3）输卵管造口术、输卵管近断阻断术则可避免影响卵巢正常血供[10]。本研究结果显示，输卵管造口、输卵管近端阻断组的AMH、AFC术前术后均无统计学差异。


诸多研究证实，在IVF－ET前进行输卵管积水预处理可改善助孕结局。但输卵管积水不同预处理方式对IVF－ET助孕结局的影响研究较少。本研究则对IVF－ET前输卵管积水不同预处理方式对IVF—ET结局的影响进行探讨分析。本研究结果显示，输卵管切除术组、输卵管近端阻断组、输卵管造口组三组Gn天数、获卵数、内膜厚度、移植胚胎数均无明显统计学差异，但输卵管切除术Gn总量显著高于输卵管造口组，这一结果与鲁景元[11]等人的结果一致；三组不同处理方式的临床结局没有显著的统计学差异，这一结果可能与校本量较少有关，但是输卵管切除术组的临床妊娠率比其他两组高出近10个百分点，仍具有临床指导意义。


综上所述，对于生殖临床来说，在IVF－ET前进行输卵管积水预处理已成为共识，输卵管切除术可能会对卵巢功能造成影响，但对于妊娠结局具有积极作用，输卵管造口术及近端阻断术可能避免对卵巢功能的负性影响。因本研究量表量较少，在后续研究中将近一步扩大样本式，更深入的收集数据探讨输卵管积水不同腹腔镜术式对患者助孕结局的影响。

 

参考文献

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[9]沈亚，丁家怡，施蔚虹.IVF患者输卵管积水不同预处理方式对卵巢功能的影响[J].实用医学杂志，2014，30（4）：601－603

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郑晓红 邢台不孕不育专科医院（邢台生殖与遗传专科医院）妇科主任

副主任医师，毕业于河北医科大学。河北省妇科宫腔镜委员会委员，北省预防妇女保健委员会委员，邢台市妇科微创专业委员会委员，从事女性不孕症诊治20年。擅长生殖腔镜的各种微创手术，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管整形、盆腔子宫内膜异位症、保留生育功能的各类异位妊娠手术、各种子宫畸形矫正手术，腹腔镜下输卵管吻合术后妊娠率可达70%，已将显微外科技术与腹腔镜技术完美结合，可最大限度地保留女性子宫、卵巢及输卵管，改善及恢复自然生育的能力。先后在国家级核心期刊发表论文10余篇。