【编者按】3型子宫肌瘤是指与子宫内膜接触的肌壁间的良性肿瘤，多发于育龄期女性。大多数子宫肌瘤患者没有很明显的症状，需要进行超声检查并诊断。本期“焦点视界”中，首都医科大学附属复兴医院马宁教授详细分析了宫腔镜在3型子宫肌瘤手术中的应用与挑战。
问题1：对2型与3型子宫肌瘤分型的思考
根据肌瘤与子宫壁的关系，子宫肌瘤可分为肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤。随着子宫肌瘤微创或无创治疗技术，如宫腹腔镜手术、经导管子宫动脉栓塞术等的发展，传统分型方法不足以精确指导临床，达成最优治疗方案。
基于以上原因，国际妇产科联盟（FIGO）颁布了新的子宫肌瘤分型方法。超声检查是子宫肌瘤的一线影像诊断方法，且熟练应用于临床实践中。除此之外，还可采用盐水灌注超声造影（SIS）、CT、MRI、宫腔镜等进行子宫肌瘤的诊断。
问题2: 3型子宫肌瘤是否需要治疗？
子宫肌瘤可能是2%~3%女性不孕的唯一原因，子宫肌瘤导致不孕的机制如下。
干扰子宫正常内分泌功能
宫腔扭曲变形
子宫收缩异常
子宫宫腔解剖结构改变
输卵管开口扭曲或阻塞
子宫血管异常
慢性子宫内膜炎
子宫肌瘤-胚胎停育病例分享
30岁女性患者，G1P0，以“子宫肌瘤明显增大半年”为主诉入院；
2018年发现子宫壁间肌瘤，直径1.8 cm；
2020年12月发现子宫壁间肌瘤增大，直径3.2 cm；
2021年2月孕2个月胚胎停育，子宫肌瘤直径5.9 cm，突向宫腔；
2021年6月流产后子宫肌瘤直径4.5 cm，突向宫腔，月经量未增多；
2021年9月行子宫黏膜下肌瘤宫腔镜电切术（TCRM）。
问题3: 3型子宫肌瘤如何治疗？
2015年加拿大妇产科协会（SOGO）临床实践指南中药物治疗建议
口服避孕药（OC）
左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：减少出血
GnRH类似物（GnRH-a）：减小子宫和肌瘤体积，减少出血
选择性孕激素受体调节剂（SPRMs）：快速止血，缩小肌瘤体积（米非司酮/乌利司他）
选择性雌激素受体调节剂（SPERMs）
芳香化酶抑制剂/雄激素/雄激素受体拮抗剂
GnRH-a争议
优点
（1）缩小肌瘤体积
（2）增加内镜手术机会
（3）降低血管分布
（4）减少术中出血
缺点
（1）肌瘤变软
（2）纤维化导致边界不清
（3）增加从子宫剥除的难度
（4）肌瘤复发危险增加
此外，术前不推荐GnRH-a常规治疗，因为尚未证明其有助于促进粘膜下肌瘤完全切除、缩短手术时间、促进液体吸收及避免严重并发症。
子宫肌瘤手术指征
有无症状
肌瘤发展速度及有无并发症
诊断是否明确
患者年龄及对生育的要求
保留子宫的意愿
肌瘤的部位、数量和大小
宫颈预处理
药物：米索前列醇、间苯三酚
机械性预处理：尿管、海藻棒
垂体后叶素（血管加压素）
TCRM适应证
0型粘膜下肌瘤
1、2型粘膜下肌瘤，肌瘤直径≤5 cm
肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≥0.5 cm
各类脱入阴道的子宫或子宫颈粘膜下肌瘤
宫腔长度≤12 cm
子宫体积＜孕8~10周大小
TCRM五步手法及原则
切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出
操作原则
缩小肌瘤体积，便于钳夹
使用钳夹尽可能取出大部分组织
预防TURP综合征、术中及术后出血
超声引导下手术
2007年复兴医院的一项研究展示
研究目的
2007年3月~2010年3月，分析术前肌瘤边缘距离浆膜层最近距离＜0.5 cm的2型肌瘤宫腔镜电切术后创面愈合规律，为术后选择妊娠时机予以指导。
研究对象
37例，月经过多合并贫血和/或不孕症；
平均年龄：32.0±5.2岁；
宫腔镜-超声联合检查证实术前肌瘤边缘距浆膜层最近距离<0.5 cm；
肌瘤直径4.3±0.8 cm（3.0~5.7 cm）；
超声监护下手术。
主要结果
手术时间：44.2±11.1分钟（25~70分钟）；
超声监护：术前肌瘤边缘距浆膜层平均距离3.6±0.7 mm（2.7~5.0 cm），术后切除肌瘤后瘤窝距浆膜层平均距离14.1±2.2 mm（9.0~18.0 cm）；
月经改善率：100%；
不孕症患者术后妊娠率：77.8%（7/9）。
术后宫腔镜检查
术后2个月，10例（27%）患者子宫内膜完全修复，27例患者宫腔创面见机化组织；
术后3个月，全部患者子宫内膜修复。
术后MRI检查
术前，前壁子宫肌瘤，T2呈高低不等混杂信号，肌瘤距浆膜0.4 cm宫腔受压面；
术后1个月，子宫后倾，子宫前壁及后壁肌层厚度、信号相似，前壁结合带不连续；
术后3个月，瘤窝创面肌层信号与正常肌壁信号相同，子宫后倾，结合带连续。
研究结论
对于深在肌层的2型粘膜下肌瘤，超声引导下宫腔镜手术安全、可行；
术中保留子宫肌瘤假包膜，肌瘤下方周围平滑肌收缩，肌层逐渐增厚修复，术后3个月肌瘤创面下方肌层与其他肌层MRI信号相同，结合带完整；
术后3个月子宫内膜完全修复；
子宫肌瘤宫腔镜术后2~3个月可尝试妊娠。
问题4：超声监护下3型子宫肌瘤的手术技巧与优势
手术技巧
打开肌瘤被膜，识别瘤体-假包膜界面，即“冷环技术”；
包膜内向心性电切肌瘤，缩小肌瘤体积；
使用缩宫素促进肌瘤内突3型变2型；
降低宫腔内压力，使肌瘤内突；
进一步在宫腔内电切保证手术安全。
优势
保护组织免受热损伤，容易区分肌瘤与假包膜之间的界限；
几乎可消除由电切引起的子宫穿孔；
避免损伤正常的子宫肌层，降低出血和术后宫腔粘连的风险，子宫肌层收缩后可以止血，避免热损伤引起的纤维化；
游离肌层边缘的厚度失去了重要性；
大大提高肌瘤一次手术成功率。
问题5：3型子宫肌瘤TCRM挑战与并发症预防
3型子宫肌瘤TCRM
肌瘤变性
子宫腺肌瘤
绝经或围绝经期
没有经验的术者
术中监测
麻醉方式
手术时间最好短于30分钟
计算膨宫液差值（吸收量）
监测血压、心率、血氧饱和度
利尿
使用等渗液体
低压灌流＜平均动脉压
避免切除过多的肌层组织
出水管连接负压吸引
术中根据监测变化，及时停止手术。
子宫穿孔的预防
充分扩宫
术中超声引导和监护
腹腔镜结合超声监护
识别层次，注意假道
大量出血时警惕穿孔的发生
TCRM术中术后预防宫腔粘连
术中保护子宫内膜
应用等离子电切镜+冷环技术
包膜内切除
术后宫腔镜二次探查
屏障法防粘连：交联透明质酸钠
不建议应用戊酸雌二醇
预防术后妊娠子宫破裂
外肌层纤维大多纵行，中间有少量环行和斜行肌纤维及较多的血管穿行其间（血管层）；
血管下层完好无损，血管网未遭到破坏，很少有术后妊娠子宫破裂者；
中外肌层完整，形成产力，不破裂者术后2~3个月可备孕。
总 结
建议对子宫肌瘤患者进行早期宫腔镜诊断和治疗；
尽可能降低膨宫压力，促进肌瘤内突，降低体液超负荷风险；
包膜内切除，尽可能多地保留正常的子宫肌层；
术后进行第二次宫腔镜检查，评估肌瘤是否残留、宫腔是否粘连；
一次手术切除不全可以行第二次手术。
马宁教授
首都医科大学附属复兴医院
首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任医师
中国医师协会妇产科医师分会学组委员
全国女性卵巢保护与抗衰促进工程专家委员会委员
北京女医师协会妇产科专业委员会学组委员
北京妇产学会内分泌分会第一届青年委员
中国抗衰老促进会生殖与生育分会专家委员
河北省生殖健康学会常委
AAGL会员
主持完成省部级课题一项，局级课题一项，参与多项课题研究；参与编写《宫腔镜学及图谱》（第三版）、《妇科腹腔镜手术操作及实例精选演示》、《妇科宫腔镜手术操作及实例精选演示》、《妇科内镜》（第二版），参译《宫腔镜诊断及手术》等多部专著，并参与出版了宫腹腔镜手术教学光盘，在核心期刊上发表多篇论文。
声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，如需转载请注明来源。
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